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Caso 10

Dr. Antonio Félix Conde Martín

Dr. Antonio Félix Conde Martín
Hospital Can Misses
C/ Corona s /n Ibiza
07800 Baleares

España
Comentado en:
PATOLOGIA
 Historia Clínica

Varón de 24 años con dolor en fosa iliaca derecha al que se le extirpa el apéndice cecal.

Diagnóstico clínico: apendicitis aguda.

 Descripción Macroscópica
Apéndice cecal de 9´5 cm de longitud por 1´8 cm de diámetro, que muestra superficie externa deslustrada y marcado engrosamiento del meso.
 Iconografía
Imagen de Caso 10
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Imagen panorámica de la punta del apéndice cecal. Pido disculpas por la calidad de la imagen, pero como no tengo objetivo de 1x, me las he tenido que ingeniar para sacar esta foto). Aunque la periferia está un poco fuera de foco, se ven abundantes acúmulos linfoides que afectan a la totalidad del espesor de la pared, algunos de ellos con centro eosinófilo. H&E 10x.
Imagen de Caso 10
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Detalle de la imagen anterior. H&E 40x
Imagen de Caso 10
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Otro detalle a 40x. H&E 40x.
Imagen de Caso 10
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Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en lámina propia. No se observan abscesos cripticos. H&E 250x.
Imagen de Caso 10
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Composición del infiltrado inflamatorio. H&E 400x.
Imagen de Caso 10
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Acúmulo de histiocitos rodeado de linfocitos H&E 400x.
Imagen de Caso 10
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En otras ocasiones, los acúmulos de histiocitos rodeados de linfocitos son auténticos granulomas con células gigantes. H&E 400x.
 Comentarios

 

El 8/10/2001 9:58, Manuel Medina dijo:

En la figura 6, parecen apreciarse unos puntos negros en los macrófagos, podrían ser leishmanias. Saludos.

 

El 26/10/2001 7:57, Antonio Félix Conde Martín dijo:

Hola a todos/as:
Tenemos un nuevo caso en http://www.uninet.edu/pat
Se trata de un varón de 24 años con dolor en fosa iliaca derecha al que se le extirpa el apéndice.
¿Se os ocurre algo?

Saludos

 

El 26/10/2001 13:53, Eduardo Luevano Flores dijo:

Transformación epitelioide de centros germinales.
Este cambio se puede ver generalmente en fase terminal de infecciones generalizadas con afección de todos los centros germinales del tejido linfoide y síndromes hemofagocíticos. Ocasionalmente se encuentra en forma localizada en el apendice.
Se ha descrito en pacientes con inmunosupresión por transplante, al parecer por destrucción de todas las células B del centro germinal, quedando únicamente células dendríticas foliculares.

 

El 26/10/2001 14:31, Fidel Fernández dijo:

Diagnóstico: APENDICITIS GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA
La "apendicitis granulomatosa idiopática" es un proceso inflamatorio crónico transmural con fibrosis, acúmulos linfoides y granulomas epitelioides de tipo "sarcoideo". La mucosa participa con ulceración, erosión o fisuras. Un dato característico es la presencia de numerosos granulomas, de 35 a 550 por caso (media 144), sobre todo en la submucosa. Paradójicamente, en la enfermedad de Crohn es mucho menor (no más de 6) y suelen localizarse a cualquier nivel de la pared apendicular. Otras lesiones granulomatosas del apéndice cecal incluyen tuberculosis, micosis, parasitosis e incluso sarcoidosis.
En la mayoría de los casos de "apendicitis granulomatosa idiopática" que se ha realizado un seguimiento a medio y largo plazo tras la apendicectomía, no ha habido recidiva de la enfermedad y los pacientes se encuentran asintomáticos. Por eso, aunque se sigue utilizando la terminología de "enfermedad de Crohn limitada al apéndice", hoy en dia se piensa que pueda tratarse de una entidad diferente que sería mejor denominar "apendicitis granulomatosa idiopática".
Bibliografía:
- Dudley TH, Dean PJ. Idiopathic granulomatous appendicitis, or Crohn´s disease of the appendix revisited. Hum Pathol 1993; 24: 595-601.

 

El 1/11/2001 11:03, E. Moro dijo:


Hola a todo y antes de nada mis felicitaciones por el nuevo sistema de discusión de casos que encuentro sumanente interesante.



En el presente caso a discusión comentaros que generalmente cuando me he encontrado con una hiperplasia linfoide tan destacada y la presencia de alguna célula gigante multinucleada considerado como diagnóstico diferencial la infección por Sarampión. No obstante, en el presente caso, dado que tiene imágenes de reacción granulomatosa claras valoraría tambien como posibles los diagnósticos ya dados por otros colegas: Sarcoidosis, infección Yersinia pseudotuberculosa (habria que buscar con más detalle si se forman microabscesos), enfermedad de Crohn... "apendicitis granulomatosa idiopática"



Pregunta: ¿Hay alguno de los colegas de la lista que utilice técnicas moleculares en casos como el presente para hacer una aproximación diagnóstica más completa, o basta con los criterios histopatológicos?. ¿Podría comentarnos su experiencia?.

Un saludo , E. Moro.

 

El 1/11/2001 11:03, Luis Buelta dijo:

En caso de no disponer de un objetivo 1X no es mala idea escanear el cristal directamente en un escaner para trasparencias, diapositivas, etc. con alta resolución.

El tamaño de la imagen lo puedes modificar después con cualquier editor de imágenes.

Ah! El caso.
Las posibilidades que se me ocurren son:
La infección por Yersinias: no lo parece, porque el "granuloma" no parece abscesificado.
La tuberculosis: rara la forma postprimaria en esta persona tan joven, en nuestro medio.
La enfermedad de Crohn: que no debe ser porque es tan obvia que no estaría aquí (inflamación transmural, granulomas sarcoideos, etc).
Hacer un comentario a este caso
 Diagnóstico
APENDICITIS GRANULOMATOSA (ver comentario).
 Comentario del Autor
La apendicitis granulomatosa es una rara entidad (se observa aproximadamente en el 0´1 al 2´0 % de las piezas de apendicectomía . Dado el cuadro histológico, puede resultar tentador clasificar inicialmente estos casos como formas aisladas de enfermedad de Crohn, sin embargo, la experiencia es que solo una minoría de estos casos acaban desarrollando una auténtica enfermedad de Crohn . Otras causas de apendicitis granulomatosa incluyen sarcoidosis, parasitosis, tuberculosis, actinomicosis e infección por microorganismos de género Yersinia. Por último hay que decir que aparte de estas, existe un grupo amplio de casos a los que no es posible atribuir etiología alguna.

En nuestro caso podemos descartar tuberculosis y actinomicosis pues la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y fue negativa y no se encontraron los típicos cuerpos filamentosos de actinomices ni con tinciones especiales de plata. Tampoco encontramos parásitos en la pieza, aunque es una causa que habría que descartar microbiológicamente (estudio en heces). La sarcoidosis afectando al apéndice cecal está descrita en un contexto general adecuado, pero de forma aislada es excepcional.

Nos quedan por tanto como posibilidades más probables (en orden de frecuencia) APENDICITIS GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA, APENDICITIS GRANULOMATOSA SECUNDARIA A INFECCIÓN POR YERSINIA y ENFERMEDAD DE CROHN APENDICULAR. Es imposible distinguir histológicamente la apendicitis granulomatosa secundaria a enfermedad de Crohn de la secundaria a infección por Yersinia. Hay que decir no obstante que es bastante poco frecuente (aunque no imposible, razón por la cual debe quedar esta posibilidad reflejada en el diagnóstico) que la enfermedad de Crohn debute como enfermedad apendicular aislada.

La conclusión es que ante un caso de apendicitis granulomatosa, no hay que hacer un diagnóstico de seguridad de enfermedad de Crohn apendicular, sino que hay que hacer otras consideraciones, que por otra parte son mucho más frecuentes.
 Bibliografía
1 Lamps LW, Madhusudhan KT, Greenson JK, Pierce RH, Massoll NA, Chiles MC, Dean PJ, Scott MA. The role of Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis in granulomatous appendicitis: a histologic and molecular study. Am J Surg Pathol. 2001 Apr;25(4):508-515.

2 Granulomatous appendicitis en Ackerman´s Surgical Pathology pag. 718. Ed. Juan Rosai. Mosby, 1995.
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Última Modificación: 2001/11/02

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