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Citologia vaginal, 62 anos.

Celso Rubens Vieira e Silva

Laboratório de Patologia
Patocito Anatomia Patológica e Citologia, Ltda
Av Independência 1365 Piracicaba
13416225 SÃO PAULO

Brazil
Discussion in:
PATOLOGIA
PATOCITO
 Clinical Information
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Paciente de 62 anos, sem terapia de reposição hormonal, submetida a controle anual de Papanicolaou, como rotina.

Antecedentes de histerectomia total por carcinoma de colo, há 13 anos.

Recebidas duas lâminas, onde predominam células profundas parabasais, em fundo limpo, contendo flora cocoide.

As áreas documentadas em imagens, são bem representativas das duas lâminas.

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 Figures
Imagen de Citologia vaginal, 62 anos.
Zoom
Shorr-Harris, 200 e 400X
Imagen de Citologia vaginal, 62 anos.
Zoom
Shorr-Harris 400X.
 Dicussion

 

The 8/11/03 13:12, Bayardo Flores say:

Las imágenes resaltan la presencia de estructuras semejantes a "grandes núcleos desnudos" que me atrevo a considerar como estructuras quísticas parasitarias, pudiendo tratarse de quistes de Balantidium coli contaminantes.

 

The 8/11/03 14:02, Henrique Costa say:

Prezados Colegas,

Acho que devemos excluir artefatos em imagens semelhantes a esta.

Porém me parecem núcleos nus e como a paciente tem história médica pregressa de carcinma de colo, deve-se afastar a possibilidade de carcinoma invasor (um dos achados é a presença de núcleos nus atípicos). Recomendaria avaliação colposcópica.

Henrique Costa

Maceió-AL/Brasil

 

The 8/11/03 15:50, Edgar Aza-Gates, Patologo Hosp. III EsSalud Juliaca Puno Peru say:

Al observar las imagenes podemos inferir que se trata de una muestra celular con fondo hematico, disbacteriosico a predominio cocoide, propio de estados de desequilibrio ecologico del nicho biologico, expresion de alteraciones celulares metabolicas por un lado y por otro lado la celularidad de expresion desigual a nivel de nucleo el mismo que puede ser expresion de transtornos citomorfologicos como observamos celulas con vacuolizacion, anisocoria nuclear, hipercromasia y se observa presencia nucleolar la que indica actividad nuclear.

Por lo expresado seria necesario considerar lesion de alto grado con posibilidad de descarta proceso infiltrativo de vecindad.

Edgar Aza-Gates

Puno-Peru

 

The 8/11/03 17:22, Juan Carlos Araya say:

Dadas las características de las láminas, la edad de la paciente y sus antecedentes previos, el fondo de las preparaciones y la estructura destacada que incentiva la consulta, me parece que se trataría de un elemento parasitario externo, o bien, de alguna alteración citológica provocada por algún tipo de tratamiento o costumbre de personas que realizan duchas vaginales internas que provocan este tipo de alteraciones y que, como son Normales para ellas, no las relatan al tratante ni lo indican en sus peticiones de Pap. A mayor abundamiento, de ser ésta la situación, menciono casos similares acontecidos en Rapa Nuí (Isla de Pascua, Chile) y Paraguay. En el primer caso, las mujeres ancestralmente tienen la costumbre de secar su vagina introduciéndose paños para ese efecto, debido a que socialmente no es aceptada la humedad vaginal por los hombres; en el segundo caso, las mujeres de la campiña acostumbran a efectuarse duchas vaginales con hierbas o yuyos que provocan dichas alteraciones citológicas y que no son neoplasias.

Atentamente,

T.M. JUAN CARLOS ARAYA

 

The 8/11/03 17:33, Flavio O Lima say:

Caros colegas

Concordo com os demais que,com antecedente de carcinoma de colo (invasor? intraepitelial?) é necessaria uma colposcopia.Apenas me atreveria a chamar a lesão de atipia de significado indeterminado (não seria?)

Abraços e saludos

 

The 8/11/03 19:15, héctor raul calógero say:

Hay creo indiscutiblemente presencia de nucleo atípicos con pleomorfismo franco y actividad.

Si bien el fondo es de tipo hematico los eritrocitos se hallan bien preservados y no hay detritus en cantidad como para pensar en una lesión invasora.

Hasta aqui sería un ASCUS.

Un estudio ginecologico exhastivo con tacto, colposcopía y profundización del la anamnesis podría aportar al diagnostico de certeza.

Un saludo a mis colegas.

 

The 8/11/03 20:38, Elias Fernando Miziara say:

Os núcleos desnudos podem corresponder, em geral, ou a lesões de alto grau ou a degeneração, sendo esta mais relacionada com células glandulares ou parabasais.

O caso ao meu ver é de uma lesão de alto grau, principalmente pela imagem A da segunda foto. O conjunto aqui seria importante para confirmar isto. A opção seria de estrogenioterapia local e nova colheita.

 

The 8/11/03 22:51, Leopoldo E. Santamaría say:

Negativo por malignidad... Primera opción Ballantidium coli .... (macronúcleo ?) Segunda opción: artefacto ..

 

The 8/12/03 0:27, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez say:

Un saludo a mis ya estimados colegas de la lista Patología. En este caso ya no tenemos que preocuparnos por céluas endometriales, ni endocervicales; sólo tenemos que preocuparnos por una posible metástasis del carcinoma de colon y por las lesiones escamosas. Creo que la situación problémica en este caso se basaría en si los cambios observados pueden ser explicados por atrofia postmenopausica o sólo pueden verse en sil o carcinoma invasor. Según el Sistema de Bethesda todas las alteraciones observadas pueden aparecer en un frotis atrófico.Los cambios incluyen (1):

1- Células tipo intermedias con núcleo normocrómático o ligeramente hipercromático agrandado 3 a 5 veces el área del núcleo de una célula escamosa atrófica normal,

2- Naranjofilia,resultando en células paraqueratóticas-like con núcleo hipercromático,

3- sábanas monocapas de células basales inmaduras-like con núcleos ligeramente aumentados que pueden ser elongados e hipercrómáticos,

4-Núcleos desnudos resultado de la autolisis

Todo esto lo vemos aquí. Ahora bien, los núcleos "desnudos", ya no lo son tanto cuando uno los mira bien pues tienen pequeñas colas de citoplasma y en la segunda preparación hay una célula escamosa que parece parabasal que muestra un núcleo de contorno bastante irregular mientras en el caso de los frotis atróficos se dice que el contorno de los núcleos no llega a ser tan irregular. Si yo no estuviera familiarizado con las imágenes de frotis atrófico que ponen en el atlas de Bethesda, diría sin duda que se trata de un SIL, pero como he visto las alarmantes imágenes de su atlas consideradas como frotis atrófico solamente, es entonces cuando uno se ve precisado a tomar precauciones ante estos frotis.

Entonces: yo al igual que otros colegas diagnósticaría ASC-H: Se sugiere terapia hormonal y antimicrobiana, repetir dentro de tres meses. A los tres meses (con uno de descanso por el medio), veríamos si la anormalidad ha desaparecido o si persiste, esta vez con un examen colcoscópico previo para ya tener el diagnóstico colposcópico y citológico conjunto.Lo núcleos desnudos o semi desnudos no puede documentarse de donde son pero para decir que son procedentes de un carcinoma de colon me gustaría verlos con producción de mucus o junto alguna célula caliciformoide.LAs imágenes están bellas. Felicidades a los autores.

 

The 8/12/03 2:14, Carlos Alberto Fernandes Ramos say:

Caro Celso e demais colegas,

As imagens correspondem a estruturas nucleares, desnudas de citoplasmas, que medem entre 50 e 75 micra. Interpreto-as como formas parasitárias, porque:

1. não consigo identificar grumos grosseiros de cromatina, irregularmente distribuidos para defini-los como lesão de alto grau ou neoplasia invasora

2. as hemácias ao fundo, mantêm-se íntegras, ao contrário do esperado em carcinomas invasivos

3. tenho a impressão de haver superposição das estruturas sobre os elementos celulares, epiteliais, que parecem estar em plano pouco inferior

4. o detalhe da figura A parece confirmar a impressão de superposição do elemento parasitário sobre uma célula pavimentosa, que, assim, evoca imagem de célula atípica

5. o pseudonucléolo, muito grande, pode representar o micronúcleo parasitário

Isso posto, minha conclusão direciona-se para o diagnóstico de Balantidium coli, uma zoonose intestinal, que também pode afetar trato urogenital ou aparecer em esfregaço vaginal como contaminante.

Abraço a todos, parabenizando mais uma vez o autor do caso pelas belas imagens que nos empresta.

Atenciosamente,

Carlos Alberto Fernandes Ramos

João Pessoa - PB - Brasil

 

The 8/12/03 7:53, Miguel Angel Carrasco Garcia say:

Me parece que se trata de un parásito y creo observar hematíes en su citoplasma, por lo que mi primera posibilidad diagnóstica sería Amebiasis vaginal.

 

The 8/12/03 8:17, Fidel Fernández say:

Sugiero que se trata de una AMEBIASIS. La poco frecuente infección parasitaria por AMEBAS del tracto genital femenino viene reflejada en algunas citas bibliográficas, como por ejemplo:

1. Nopdonrattakoon L. Amoebiasis of the female genital tract: a case report. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22: 235-8. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8840708&dopt=Abstract

2. Citronberg RJ, Semel JD. Severe vaginal infection with Entamoeba histolytica in a woman who recently returned from Mexico: case report and review. Clin Infect Dis 1995; 20: 700-2.

Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7756499&dopt=Abstract

3. Othman NH, Ismail AN. Endometrial amoebiasis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 52: 135-7. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8157142&dopt=Abstract

4. Kapila K, Verma K. Cytologic detection of parasitic disorders. Acta Cytol 1982; 26: 359-62. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7048830&dopt=Abstract

 

The 8/12/03 11:22, Gerônimo Jr. say:

Penso em parasitose : balantidium coli

 

The 8/12/03 16:15, Victor Linares say:

Concuerdo con la opinión de los colegas de que se trata de una parasitosis, me inclino por el Balantidium coli, un saludo a todos los del foro.

Victor Linares B.

 

The 8/12/03 16:38, Dra Maria del Carmen Ponce y Dra. Sandra Aguilar say:

Estimados colegas: Gracias por las imágenes, son muy bonitas. No tenemos mucha experiencia en reconocer infecciones parasitarias intestinales en frotis vaginales, pues no son frecuentes en nuestro medio. Nos impresiona que pudieramos estar frente a dos patologías porque en las imágenes se observan células escamosas con verdadera atipia (hipercromasia, deformidad nuclear, macronucleosis, células de aspecto afibrado),y por otra parte los núcleos libres pudieran ser de origen glandular, pues tienen grandes nucleolos y se observan pequeñas colas (escaso citoplasma hacia un polo) que nos hacen pensar en este origen. Conocemos que lesiones escamosas de mayor grado o lesiones invasoras también pueden presentar grandes nucleolos, pero la ausencia de diátesis tumoral nos debilita este diagnóstico.

Concluímos: 1. Lesión escamosa de alto grado (Displasia Moderada)

2. Metástasis de adenocarcinoma (teniendo en cuenta el antecedente, posible origen de colon)(No conocemos la causa de la histerectomía, si había o no lesión en útero)

 

The 8/12/03 17:47, Gustavo Sales Barbosa say:

Prezados colegas,

Acho que as alterações vistas acima(núcleos desnudos com cromatina não grosseira e nucléolo evidente) se encaixariam em atipias em celulas escamosas de significado indeterminado, embora acredito que são de natureza reacional.

Um abraço a todos

Gustavo

 

The 8/12/03 18:39, Lic. Georgina Dussac Bringuez say:

Negativo de celulas neoplasicas. Alteraciones inflamatorias inespecificas.Estos nucleos se observan en pacientes de mas de 10 años de menopausia y que regresan a la normalidad despues de tratamiento con estrogenos conjugados. No tengo experiencia en infeccion por Balantidium coli.

Lic.Georgina Dussac Bringuez

Seccion de Citopatologia

Hospital C.Q. Hermanos Ameijeiras

Ciudad Habana, CUBA

 

The 8/12/03 21:29, marta say:

Nao sei exatamente quem saõ os núcleos nus: células glandulares reativas? Nunca vi o parasita referido pelos colegas . Quanto a célula escamosa não me parece ser de lesão intraepitelial ou de carcinoma invasivo

 

The 8/13/03 1:08, Veronica say:

As estruturas me parecem núcleos nus. Não penso em lesão de alto grau, pois o conjunto das alterações favorecem processo reativo. Não tenho experiência com Balantidium em cito vaginal.Em consulta a livros, as estruturas ilustradas como tal tinham coloração mais cianófila.

 

The 8/13/03 14:12, Teresa Ríos Atencio say:

Opino que hay dos patologías, el parásito que me oriento hacia Balantidium y lesión en células escamosas, de bajo grado, ya que la paciente recibe terapia hormonal y descartamos el proceso de atrofia, también descarto en estas zonas del frotis la posibilidad de un tumor metástasico

 

The 8/13/03 15:05, Manuel Medina say:

Hola a todos. A la paciente se le practicó histerectomía total por carcinoma de colon. No es práctica habitual, salvo que hubiese infiltración por vecindad; diez años son muchos en tal caso sin que hubiese dado más problemas. Algún detalle se ha omitido, que ya veremos su importancia. Por tanto, no hay cuello, no habría que considerar lesiones uterinas (sil, etc), en todo caso vaginales.

Pienso que es un artefacto, que no hay nada más (salvo este calor sofocante, claro). Vaya casitos!!

 

The 8/13/03 15:40, Fidel Fernández say:

Bueno, también hay amebas no patógenas que habría que considerar, como:

- Endolimax nana

- Iodamoeba buetschlii

Las características morfológicas podrían apuntar a Endolimax nana

http://www.msu.edu/course/zol/316/ameba.htm

http://www.u.arizona.edu/ic/srl/nazilla2.html

 

The 8/13/03 23:47, Celso Rubens Vieira e Silva say:

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Caros colegas, sobre este caso, alguns comentários.

Fiquei surpreso com a freqüência com que estes núcleos desnudos, estão sendo confundidos com parasitas.

Eles variam muito de tamanho e os nucléolos também (estes, além de serem irregulares, são planos, como "manchas de tinta"). Isto está evidente nas imagens 1A, 1C, 2B,e 2C, e vai contra a idéia de um parasita exótico!

Chamou-me a atenção neste caso, além das aberrações celulares, um fundo mucoso reticulado (1A, 2B, 2C)que me lembrou o padrão clássico do fundo de esfregaços com efeito de radiação .

A paciente foi operada de carcinoma de colo uterino ( e não de cólon), questionamos sobre o uso de radioterapia ao clínico, e obtivemos resposta positiva. A paciente tinha sido submetida a radioterapia e posteriormente a radiomoldagem, após a histerectomia!

Como direcionar o caso agora, com essa informação?

Aguardamos novos comentários antes de encerrar o caso com a nossa posição e comentários finais.

Saludos e abraços,

Celso.

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The 8/14/03 1:43, Romualdo Correia Lins Filho say:

Colegas

Após as informações adicionais enviadas por Celso Rubens, acredito que o diagnóstico correto seja de adenocarcinoma de reto ou sigmóide. O fundo limpo, sem diátese tumoral, é o habitual em adenocarcinomas extragenitais diagnosticados em amostras vaginais. Além disso, os adenocarcinomas de reto-sigmóide secundários a radiação quase sempre ocorrem em mulheres muitos anos após o tratamento de um carcinoma do colo uterino.

Abraços a todos

Romualdo Correia Lins Filho

Caruaru - Brasil

 

The 8/14/03 4:54, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez say:

Estimado Celso. Casi esboso una sonrisa, pues el desconocimiento de su idioma es el responsable que muchos de nosotros nos hayamos confundido. Ya había notado que algunos confundieron sem como con y tambien resulta que confundimos colo con cuello .Con las nuevas informaciones, me permito recordar que dentro de las alteraciones post irradiación (nucleares)esta la macronucleosis, la cromatina granular fina y la membrana nuclear fina y regular,grandes nucleolos; algo observado en "nuestros" "núcleos desnudos". Entonces a mi informe anterior yo agregaría se sugiere descartar Displasia post irradiación . El término anterior fur acuñado por Patten en el 1988. Me gusta mucho el enfoque de la mi profesora y amiga Dra María del Carmen , así como el del compañero que me antecedió

Un saludo para todos

Walter

 

The 8/14/03 8:00, Miguel Angel Carrasco say:

Tras las nuevas interpretaciones idiomáticas del caso que me habían confundido totalmente, haciéndome pensar en la posibilidad de parásitos. Retiro lo dicho. Con el antecedente de carcinoma de cérvix y radioterapia, creo que las alteraciones celulares corresponden a atpia postirradiación.

 

The 8/14/03 8:24, Manuel Medina say:

Perdón, parece que carcinoma de colo es carcinoma de cuello, así que toca hacer una larga cambiada... Demasiado tiempo (10 años) para que siga dando displasia por radioterapia sin más. Es más probable que haya hecho una neoplasia sarcomatoide postradioterapia.

El desarrollo de este caso nos hace ver que los patólogos también nos dejamos llevar mucho por la historia clínica, y que muchas veces somos capaces de ver lo que queremos ver.

Saludos, M Medina.

 

The 8/14/03 13:48, Héctor R. Calógero say:

Quisiera amplia el comentario que hiciera el 11 /8 , sosteniendo lo dicho en aquella oportunidad.

A la profundización de ma anamnesis agregaria, .." en presencia de un traductor "

Detodas maneras en caso me resulta sumamente didactico ya que me estimulo al repaso de parasitosis.

Gracias

 

The 8/17/03 4:58, GONZALO VAZQUEZ CAMACHO say:

AMIBIASIS+ATROFIA.

 

The 8/18/03 20:18, Diane Solomon say:

I apologize for using English!

This interesting case illustrates that sometimes our diagnostic dilemma is not subtle differences of mild vs moderate dysplasia but the extremes of benign vs high grade disease. Bizarre cell changes including prominent nucleoli can be seen many years after radiation and chemotherapy, which is also when radiation induced dysplasia may develop.

Thanks for the informative discussion. ds

 

The 10/9/03 23:56, Erika say:

Bueno yo no estoy suscrita a esa lista que dicen pero tengo dudas, tengo 24 años me hice el papanicolao y me dijeron que tenia la bacteria llamada cocoide pero que no hacia nada que no me preocupara, pero no me quede con la duda y vine a ver si encontraba algo mi duda es ¿como se contagia una de eso?,¿si son los hombres los portadores o creadores de eso? yò trato de asearme bien no sè si lo hago mal y por eso salio eso y ¿que puede causar esa bacteria?, me dijeron que casi la mayoria de las mujeres lo tiene que puede causar neumonìa atìpica esto lo busque en una pagina de aquì pero nose muy bien si estara bien por que fui con la trabajadora social y me dijo que no es cierto y por eso regresè y si el 66% de las mujeres lo tienes que podemos hacer por combatirla y prevenirla?
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 Diagnostic
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DISPLASIA PÓS-RADIAÇÃO.

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 Author Comment
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Não tinhamos informação de que a paciente esteve em tratamento radioterápico, conseguimos este dado após questionarmos o clínico, em vista da história de carcinoma do colo (cuello), operado e do aspecto do fundo das preparações, já comentado anteriormente.

Nosso diagnóstico foi de Displasia pós-radiação, pois as alterações radioterápicas reativas crônicas tardias, não chegam a tal grau de atipia.
Por outro lado, os núcleos desnudos tem membrana nuclear extremamente delgada e regular. A cromatina é fina e bem distribuída.As formas dos nucleos é regular e geometricamente ovalada.Esta morfologia não convence como carcinoma recidivado. O fundo limpo também testemunha contra essa possibilidade!

As raras células mais preservadas, apresentam atipias consistentes com lesão intraepitelial de alto grau (NICI/NICII). Este padrão, nas condições clínicas do caso, é conhecido na literatura como Displasia pós-radiação.

Sabe-se que esta Patologia é diversa da displasia habitual pois sua tendência e de manter-se ou evoluir, em ceca de 70% dos casos. As pacientes com esse comprometimento estão sob maior risco de recidiva do carcinoma anterior ou do aparecimento de novo carcinoma.

A confirmação por biópsia é muitas vezes difícil, devido a irregularidades gheneralizadas da mucosa, lesada por radiação.

Essas pacientes necessitam ser periódicamente avaliadas no sentido de se encontrar lesão clinicamente identificável, precocemente.

Nesta paciente informa o ginecologo que ao exame clínico há apenas quadro de vaginite atrófica, sem lesão localizada, para efetuar a biópsia.

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 References
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Além dos livros de texto clássicos:

1. Walloch JL, Hong HY, Bibbo LM: Chapter 31: Effects of therapy on cytologic specimens; In: Comprehensive Cytopathology, Ed.: Bibbo M. Philadelphia, Saunders, 1st Edition, 1991, p 861-862

Recomendamos consulta a estas informações da WEB:

2. Link 1 .

3. McLennan MT, McLennan CE.
Significance of cervicovaginal cytology after radiation therapy for cervical carcinoma.
Am J Obstet Gynecol. 1975 Jan 1;121(1):96-100.

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