Nos confunde el caso: Por el cultivo positivo a tuberculosis directamente del nódulo, debería tratarse de un eritema indurado, pero la imagen histológica y la clínica no son muy concordantes. Parece tratarse de una paniculitis predominantemente lobulillar, con escasa repercusión necrotizante y con células bastante monomorfas, que habría que tipificar para descartar malignidad.

Afectación neural subcutánea, bacilos ácido alcohol resistentes, infiltrado macrofágico de citoplasma claro, afectación de la piel, rinofaríngea.....

Huele a una lepra lepromatosa, con lepromas (eritema nodoso leproso).

Si eso fuera cierto el Fite nos debería enseñar las características agrupaciones de los globi en el citoplasma de los macrófagos.

¿Es esa zona endémica?

Tal vez estoy siendo demasiado maligno. pero ese infiltrado subcutáneo de células bastante uniformes y la ausencia de células inflamatorias me hace pensar a un LINFOMA T SUBCUTANEO "PANNICULITIS-LIKE".

Hola a todos: Quisera comentar algo ya que algunos datos por mi aportados pueden llevar a confusión. Me refiero al cultivo positivo para tuberculosis. Es un dato que encontré en la historia clínica. No quiere decir que sea del mismo nódulo biopsiado (esto lo desconozco)ya que no se aclara más en la historia clínica.Incluso la paciente tuvo varias biopsias. En la zona si bien no es endémica para Lepra, vemos 2 o 3 casos anuales de esta.

Caro Dr. Oscar Marin

Como já foi enfatizado por outros colegas, o infiltrado é bastante monomórfico. Especialmente na figura 2 notei que as células que o constituem exibem quantidade moderada de citoplasma palidamente eosinofílico, com fina granularidade.

Em várias células acredito perceber imagens em "olho de pombo". Essas características me fazem pensar em mastocitose e, consequentemente, a primeira coisa que faria seria providenciar uma coloração para mastócitos (Giemsa ou azul de toluidina, por exemplo).

Parabéns pelo caso, que promete ser muito interessante.

Saudações cordiais

Romualdo Correia Lins Filho

Caruaru - Brasil

Estimados colegas:

Penso que as imagens conduzem ao diagnóstico de “Linfoma T subcutâneo, paniculite-simile”.

Nos dois casos que pude ver, as células eram mais atípicas ( e assim também são relatadas e documentadas nos trabalhos que pude ler).

Neste caso as células podem lembrar mastócitos, como assinalou meu caro Romualdo.Penso que elas lembram mais, linfócitos monocitóides (do Linfoma de Zona Marginal ou MALT) ou linfócitos grandes granulares (large granular lymphocytes) .

A literatura descreve linfomas T periféricos com essa morfologia monocitóide

Clique “aqui para ver”: http://www.thedoctorsdoctor.com/diseases/lymphoma_marginalzone.htm#ddx .

Descreve também:

“Subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma with chromosomal abnormalities and large granular lymphocytes morphology]”:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10921353&dopt=Abstract .

Acredito que o caso deva ser uma dessas variantes morfológicas do Linfoma T subcutâneo,

associado a Hanseníase ou a Tuberculose (pelas informações clínicas).

Grato Dr Oscar Marin pelo caso, tão interessante!

Gracias, Celso (PATOCITO)

Saludos desde Panamá.

Yo sólo he visto un caso de linfoma T subcutáneo paniculutis like, es un hombre de 35 años con estos nódulos subcutáneos, pérdida de peso, fiebre. Los linfocitos eran más atípicos, pero pienso que es un buen diagnóstico, también hay que diferenciarlo del Lupus eritematoso, aún cuando tenga células LE negativas.

Bueno, creo que este caso nos tiene un poco confundidos a todos, que me disculpen sus presentadores (a pesar de las aclaraciones; por otra parte la resolución con la que puedo ver mis imágenes no es muy buena pues mi tarjeta de video no es muy buena, esto no me permite ver bién las carecterísticas del infiltrado, pero sí me puedo percatar que es demasiado monomorfo para ser infiltrado inflamatorio, como ejercicio mental, y para ir enrutando nuestro pensamiento y acorralando el diagnóstico, recuerdo que el profesor Ackerman y sus colaboradores clasifican las paniculitis en:

predominantemente septales

predominantemente lobulares

Mixtas

A su vez cada una de ellas, con y sin vasculitis.

Bueno no creo en el Eritema Nudoso Leproso (ninguna de sus dos variedades) pues en las imágenes no me parece ver fenómenos vasculíticoa, ni mucho menos infiltrado macrofágico que permita plantear una o BL o una LL.

Por otra parte el hecho de que el propio infiltrado no recuerde a linfocitos pequeños me descarta la paniculitis lúpica.

Sin embargo, ¿Y los cultivos positivos de tuberculosis en pulmón y en uno de los nódulos, aunque sean referidos en HCL?

Finalmente, después de todos los porqué y los por cuantos, me voy quedando con un linfoma panniculitis Like. ¿Con o sin, tuberculosis o Hansen?

Les hago unos comentarios que no se si aclaran algo o confunden más. No se realizó fite-Faraco ya que en el preparado no existen células histiocitarias que permitan suponer lepra. Zielh-Nielsen es negativo. Para confundir más las cosas en mi ficha encuentro que el caso es células LE (+). Hoy es feriado en Argentina por lo que mañana revisaré la historia clínica a fin de ver si había un error mío.Pido perdón, por la desprolijidad. De todos modos los datos los encontré REVISANDO en la historia clínica. En el protocolo de biopsia solo dice paciente femenino, 26 años, Biopsia de nódulo subcutáneo. Es todo lo que se tuvo en el momento del diagnóstico, que les comento tuvo 3 DX diferentes por diferentes patólogos de la época, incluído un interconsultor de Buenos Aires. Es un caso viejo de archivo (1985) y por aquella época SCPTCL no existía, como entidad anatomoclínica.

Tambien me parece un linfoma T subcutáneo paniculitis-like

Hola a todos:

Es un caso muy interesante. Creo que debemos dejar de lado los datos clínicos (cultivo,cèlulas LE,etc) y centrarnos en lo que vemos. Una paniculitis de predominio lobular con infiltrado difuso de cèlulas de aspecto linfoide, algunas con nùcleo hipercromático e histiocitos con citoplasma claro.No tengo buena vista pero "alucino" con un mayor aumento "bolsa de habichelas", es decir histiocitos fagocitando hematies y linfocitos. Estos hallazgos mas la clìnica del paciente me hacen pensar -como otros amigos- en un linfoma Sub cutàneo de cèlulas T, llamado también paniculitico y antiguamente "Paniculitis citofagica-histiocitica".Recordemos que el evento màs peligroso en este tipo de linfoma es la presentaciòn de un Sindrome Hemofagocìtico llevado a cabo por macrófagos no neoplàsicos pero con órdenes anómalas producidas por las citoquinas de los linfocitos neoplásicos de "dovorar" cualquier cèlula hematopoyetica, incluso linfocitos malignos. El contexto clínico se vuelve gravísimo y sin un tratamiento enérgico e inmediato la mayorìa de pacientes fallece al presentarse el Sindrome.

Por otro en las imàgenes enviadas no veo granulomas, ni necrosis (me alejan la posibilidad de TBC, Lepra) No veo fibrina, ni necrosis grasa, ni foliculos linfoides (Me alejan la posibilidad de Paniculitis lùpica) No veo vasculitis nodular ( me aleja la posibilidad de Eritema indurado de Bazin). Bueno pero siempre se pueden escapar otros criterios. Espero con interés el desenlace de este caso.

Muchos saludos desde Lima para todos.

Un fuerte Abrazo:

Víctor Delgado

Servicio de Patologìa Quirùrgica.Hospital Nacional Guillermo Almenara. Lima - Perú.