Neuroblastoma (schwannian stroma-poor)differentiating

DD: Ganglioneuroma

Dear friends

The two CT images show me a well demarcated intraventricular tumor with associated obstructive hydrocephalus. The image on the left seems to be the postcontrast injection CT and demonstrate the contrast-enhancement quality of the mass. Maybe there are very small white foci, some of them periventricular and the others located in the gray matter. I don't know if the former could correspond to the "candle gutterings" described in patients with tuberous sclerosis.

The microscopic images show me closely apposed large cells with abundant eosinophilic cytoplasm with a glassy quality. The cells are poligonal or ovoid and their nuclei sometimes excentric and vesicular with proeminent nucleoli, resembling ganglion cells.

Foto 2 shows what seems to me a very small necrotic focus.

In Foto 3 I see a sprinkling of small cells with hypercromatic nuclei and granular eosinophilic cytoplasm. They could be mast cells.

With these findings my first possibility is SUBEPENDYMAL GIANT CELL ASTROCYTOMA, possibly associated with tuberous sclerosis.

Thank you for this very interesting and beautifully illustrated case.

Romualdo Lins

Caruaru - Pernambuco

Brasil

I presume this is a pediatric patient. The CT-scan shows a tumor with a hemispheric paramedian hypothalamic and intraventricular location with secondary hydrocephalus. It is not clear if the lesion has a cystic component. The histologic picture suggests a ganglioglioma even if the intraventricular growth is not a peculiarity of this tumor (with the exception of the variant known as glioneuronal papillary tumor). As an alternative I suggest the diagnosis of giant cell subependimal astrocytoma (? associated to tuberous sclerosis). The immunohistochemical profile of the cells (GFAP, synaptophysin, neurofilaments) would solve the differential diagnosis.

Francesca Sparacio

Ospedale Fatebenefratelli

Milano (Italy)

I think this is a case of Subepdendymal Giant Cell Astrocytoma vs (picture 3 show perivascular cuff of lymphocytes?)Gangliocytoma.

Sorry: picture 2 show perivascular cuff of lymphocytes?

I think this is a Subependymal giant cell astrocytoma

Pienso se trata de un astrocitoma subependimario de células gigante, dada la localización exofítica hacia la porción anterior de los ventrículos laterales en relación con los agujeros de Monro, asociado con gran hidrocefalia obstructiva, en la vista lateral de la TAC parecen existir otras lesiones hacia el techo del ventrículo, lo que sería definitorio, el micro apoya totalmente el diagnóstico imagenológico con el aspecto ganglionar de algunas células, de citoplasma rosado abundante y núcleo vesiculoso con nucleolo marcado. Se debe investigar esclerosis tuberosa en el paciente o familia aunque esto puede ser todo.

Saludos David

Also, my diagnosis is Subependymal giant cell astrocytoma, probably in a child with tuberous sclerosis. Beautiful case and pictures.

Reynaldo Falcón Escobedo

San Luis Potosí,SLP

MEXICO

Astrocitoma de células gigantes subepéndimario.

Saludos.

Esther.

Por las caracteristicas histologicas pienso que se trata de un astrocitoma subependimario de celulas gigantes asociado a la esclerosis tuberosa. Deben buscarse otros estigmas clinicos en la paciente, para brindar consejo genetico.

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Caros colegas da UNINET, vejam as fotos da imunohistoquimica do caso tumor de SNC.

Dears colleagues, see the new pictures of immunohistochemistry about the case of NCS tumor.

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La inmunohistoquimica soporta el diagnostico de astrocitoma subependimario de celulas gigantes de la esclerosis tuberosa. Estos tumores que se caracterizan por celulas tumorales astrocitoides-gangliocitoides tambien coexpresan un inmunofenotipo mixto glioneuronal, expresando una reactividad variable para GFAP, S100, NSE, Neurofilamentos y Beta tubulin. Debido a esto hay quien prefiere el termino de Tumor Subendimario de Celulas Gigantes. Como tambien se menciono deben buscarse otros estigmas de Esclerosis Tuberosa y posiblemente dar consejo genetico al paciente y familiares pues un 50% tienen una transmision genetica autosomica con expresividad variable, y el otro 50% se considera surge de Novo. Ref: Kleius P & Cavanee WK: WHO Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System, Lyon 2000 pp 227-230.

Las fotos son magnificas y el caso muy interasnte. Muchas gracias.

Correccion:

La transmision es autosomica dominante con expresividad variable...

I agree with Dr. Pérez-Berenguer regarding the immunohistochemical profile is consistent with the diagnosis of SubeSubependymal giant cell astrocytoma. I would like to have other neuronal markers.

Reynaldo Falcón-Escobedo

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Caros colegas, estamos finalizando o caso de tumor de SNC.

Dear colleague, see the conclusion of the case of CNS tumor.

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Caros colegas, houve questionamento do diagnóstico do tumor de SNC da última semana, se não seria um Tumor subependimário de células gigantes e não um Tumor glioneural papilar/pseudopapilar . As fotos escolhidas acho que não foram bem representativas, por isso estamos disponibilizando novas fotos que mostram mais claramente o componente papilar/pseudopapilar.

Dear colleague, we were questioned about the diagnostic of the NCS tumor. The discussion is if the tumor isn’t a Subependymal giant cell astrocytoma and not a Papillary glioneuronal tumor. The pictures I choose weren’t so representative, that’s why I put some new pictures showing the papillary component of the tumor.

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Caros colegas, a caso da semana passada, tumor de NCS teve seu o diagnóstico contestado por alguns colegas. Por esse motivo, colocamos novas fotos a reabrimos o caso para discussão. Vejam as novas fotos a dêem sua opinião.

Dears colleague, the case of the last week had the diagnostic discussed by some colleagues. That’s why we put some more pictures and opened the case again to debate. See the new pictures and made your comment.

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SEE BELOW FOR ENGLISH TRANSLATION

En mi opinión, a la vista de las imágenes, esto es un típico caso de astrocitoma subependimario de células gigantes(subependimal giant cell astrocytoma). El tumor papilar glioneuronal es una lesión intraparenquimatosa, que suele ser al menos parcialmente quística y con una histología característica en la que se observan pseudopapilas con centro de vasos de mediano y pequeño calibre y pared hialinizada rodeadas por una hilera de células de células de pequeño tamaño con prolongaciones que expresan proteina glial fibrilar acídica (PGFA). Entre los espacios papilares se observan células neuronales en variados estadios de maduración, desde neuroblastos a células ganglionares pasando por neurocitos. El caso que nos ocupa muestra (o al menos eso es lo que vemos) tan sólo células de gran tamaño que expresan con mayor o menor intensidad PGFA, enolasa neuronal específica y proteina S100. No se observa en la tinción para PGFA una clara capa de células de pequeño tamaño rodeando las estructuras vasculares, como muestran Komori y cols. en su trabajo (Am. J. Surg. Pathol. 1998, 22(10):1171-1183) sino que se disponen de forma difusa en medio de las estructuras vasculares. El astrocitoma subependimario de células gigantes es un tumor en el que se observa diferenciación dual, y este parece ser el caso.

ENGLISH

In my opinión, after from the standpoint of the pictures shown, this is a typical subependimal giant cell astrocytoma. Papillary glioneuronal tumor is typically intraparenquimatous that uses to be at less partially cystic and shows a characteristic histopathological features as pseudopapillae centered by medium and small size vessels of hialinized wall and rounded by a single layer of small cells with processes that express glial fibrillar acid protein (GFAP). Between papillary structures neuronal cells in different maturation stages are seen, from neuroblastic cells through neurocytes to mature ganglion cells. The present case (at less as it is shown) shows only large size cells that express with more or less strength GFAP, neuron specific enolase and S100 protein. We do not see a single layer of GFAP positive cells around vessels as showed Komori et al in their paper (Am. J. Surg. Pathol. 1998, 22(10):1171-1183) but diffusely dispossed cells between vascular structures. Subependimal giant cell astrocytoma is a dual differentiation neoplasm and this seems to be the case.

With best Regards,

Antonio Félix Conde

Ibiza

Spain

Las caracteristicas radiologicas, localisacion de la lesion y la morfologia son acordes con Astrocitoma de Celulas Gigantes Subependimal, "neoplasia" que puede o no estar asociada a Esclerosis Tuberosa. Por lo tanto estoy de acuerdo con lo expresado por el Dr. Antonio Félix Conde.

Hernan Molina Kirsch

Ciudad de Guatemala en America Central.

Las nuevas fotografías ciertamente recuerdan el componente pseudopapilar del Tumor papilar glioneuronal por la hialinización de la pared, no obstante, podrían representar el tallo vascular de un Astrocitoma gigantocelular subependimario o una zona muy vascular. En el presente caso la imagen de la resonancia magnética es sólida, isointensa, en tanto la mayoría de los tumores papilares glioneuronales son quísticos o parcialmente quísticos. En este caso falta el componente neurocitoide y gangliocitoide...tampoco me queda claro como puede descartarse el Astrocitoma gigantocelular subependimario en este caso. Así que comparto la opinión del Dr. Antonio Félix Conde: Astrocitoma gigantocelular subependimario.

Las imágenes, bellas, están excesivamente dirigidas y nos impiden ver el substrato de fondo. Efectivamente no caben más que dos planteamientos que son los que se debaten: tumor glioneuronal vs. Astrocitoma subependimario de células gigantes (si es que realmente es necesario llegar a tal simplificación). Con lo que tenemos, una afirmación taxativa no es posible; la única evidencia es que se trata de un tumor infantil verosímilmente disgenético con varios componentes y que no veo claramente papilar. Bien vascularizado, mayoritariamente ganglionar en las imágenes que se nos facilitan (aunque sin elementos neurocíticos intermedios) y por lo que vemos con elementos astrocíticos que no pasan de incidentales (comparemos con un neuròpilo periférico en una de las imágenes). Serían precisas panorámicas yaque el soporte global que se nos remite no recuerda al astrocitoma subependimario. Estamos más en la línea del tumor glioneuronal, pero con muchas reservas. Habría que estudiar el tumor en su conjunto

The pictures, beautiful, are excessively directed and they do not allow us to see essential substratum. Indeed they do not fit more than two positions that are those that are in discussion: glioneuronal tumor versus giant cell subependymal astrocytoma (if it is really necessary to arrive to such simplification). With which we have, a sharp affirmation is not possible; the only evidence is that it is probably an infantile dysgenetic tumor with several components and that I do not see clearly papilar. Well vascularized, mainly ganglionar in the pictures that are facilitated to us (although without intermediate neurocytic elements) and based in that what we see with astrocytic elements that seem to be incidental (we compare them with peripheral neuropile in one of the images). It would be necessary a panoramic view since the global support that was sent to us does not remember subependymal astrocytoma. We are more in the line of the glioneuronal tumor, but with many reserves. It would be necessary to study the tumor as a whole.

Isidoro Chinchón

Neuropathologist

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Sevilla

Si se tratara de tumor papilar glioneuronal:

Una forma sencilla de resolver el dilema es que le hagan una Sinaptofisina la cual debe de ser positiva en la poblacion de celulas neuronales con morfologia de neurocitos, esta ultima no se ilustro en las fotos.

A simple way to clarify the issue will be to perform Synaptophysin since there should be a population of synaptophysin-positive neuronal cells that resemble neurocytes, the latter were not show in the photomicrography.

Komori T, Scheitahuer BW, Anthony DC, et al. Papillary glioneuronal tumor: A new variant of mixed neuronal-glial neoplasm. Am J Surg Pathol 1998;22:1171–83.

Prayson RA. Papillary glioneuronal tumor. Arch Pathol Lab Med 2000;20:558–63.

Saludes desde el pais de la eterna primavera y la tierra de muchos volcanes.

Hernan Molina Kirsch.

Ciudad de Guatemala en America Central.

Caros amigos

Há poucos dias eu estava quase certo de que as imagens correspondiam a um tumor subependimário de células gigantes (TSECG). Hoje eu estou convencido. Pelos seguintes motivos:

1. O tumor é sólido, ou pelo menos quase que exclusivamente sólido, conforme a imagem de TC nos mostra. Os tumores glioneuronais papilares/ pseudopapilares (TGNP) são císticos ou pelo menos têm um componente cístico importante. Pesquisando no PubMed vi apenas um caso de TGNP completamente sólido.

2.A não associação com esclerose tuberosa (síndrome de Bourneville) não deve ser vista como um dado a favor do diagnóstico de TGNP. Afinal, embora o TSECG seja o tumor classicamente associado a esclerose tuberosa, na maioria dos casos não há essa associação.

3. O tumor é intraventricular, como é clássico no TSECG. TGNPs são lesões corticais ou subcorticais e periventriculares.

4. O TGNP frequentemente exibe áreas com um gradiente de maturação, incluindo células pequenas, lembrando neurócitos, células intermediárias, ganglióides e células maiores, ganglionares. Essas áreas não foram mostradas no presente caso. As áreas onde predominam células pequenas, semelhantes a neurócitos , lembram um neurocitoma central e, consequentemente, um oligodendroglioma. Isso não ocorre no caso em tela.

5. O que define o TGNP não é a existência de duas populações celulares e sim a existência de estruturas papilares/ pseudopapilares tendo de permeio áreas constituidas de células com um gradiente de diferenciação neural. As estruturas papilares pseudopapilares são constituidas de vasos sanguíneos hialinizados e RECOBERTAS POR UM OU VÁRIOS ESTRATOS DE CÉLULAS GLIAIS.

Em relação as imagens, gostaria de comentar:

1. Embora em algumas das imagens recentemente incluidas estejam presentes numerosos vasos sanguíneos hialinizados, simulando estruturas pseudopapilares, em nenhuma se vê um manto de células gliais, GFAP positivas. As imagens coradas pelo GFAP mostram células GFAP positivas distribuidas ao acaso em áreas sólidas, sem os vasos hialinizados, e não na periferia de estruturas papilares/ pseudopapilares. Muitas das células GFAP positivas têm citoplasma amplo, comparável ao das células GFAP negativas, sugerindo existir uma única população celular.

2. A imagem corada pelo Masson, supostamente de uma estrutura papilar/ pseudopapilar, parece corresponder a um agregado de células gaglionares. O citoplasma é abundante e os núcleos excêntricos, vesiculosos e com nucléolos proeminentes. Não há vasos sanguíneos hialinizados no centro da estrutura, apenas uma cavidade que parece corresponder a um artefato.

Sugiro aos colegas que ainda tiverem dúvidas que leiam os dois artigos disponíveis gratuitamente em full-text, cujos links são:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2004000500024&tlng=es&lng=en&nrm=iso

http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=get-document&doi=10.1043%2F0003-9985(2000)124%3C1820:PGT%3E2.0.CO%3B2

Abraços a todos

Romualdo Lins

Caruaru

Pernambuco - Brasil

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Caros colegas, com relação ao caso do tumor de SNC da criança, como houve contestação do diagnóstico, estou tentando conseguir os blocos com a Dra. Carmem Lúcia, na santa casa em São Paulo, que foi a neuropatologista que viu o caso quando eu estava na residência para pedir a opinião de alguns colegas neuropatologistas para tentarmos elucidar o caso. Agradeço os comentários e questionamentos de todos.

Dear’s colleges, about the case of tumor of CNS, I sent e-mail to Dra. Carmem Lúcia, the neuropathologist who studded the case in São Paulo, and I’ll try to get the paraffin blocks to send in consultation for two or there neuropathologists to know theirs opinion. Thanks everybody for the comments and discussions.

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