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El 1/10/2006 21:15, josemari arrinda dijo:
Timoma, ¿B2 ?.
El 1/10/2006 21:23, David Cubero dijo:
LNH B esclerozante del mediastino vs timoma Inmunohistoquímica CD20 y CK. David Cubero
El 3/10/2006 2:29, Gustavo Sales Barbosa dijo:
Vejo uma neoplasia constituída por células monótonas com núcleos exibindo cromatina delicada e nucléolo pequeno. Não infrequentemente observamos chanfraduras nucleares. O citoplasma é amplo e discretamente osinofílico. Penso na possibilidade de um SARCOMA GRANULOCÍTICO. Gostaria de ver imunoistoquímica para lisozima e mieloperoxidase. Um abraço a todos Gustavo Caruaru-PE Brasil
El 3/10/2006 3:59, Hernan Molina Kirsch dijo:
Tengo la impresión que el PAS descarta la posibilidad de tumor germinal. Me parece que se trata de un Linfoma, que en este caso particular no se enmarca dentro de linfomas primarios de mediastino por no ser de células grandes, por que que evidencia angiocentricidad y proliferación de células linfoides con abundante citoplasma claro de tamaño pequeño y mediano, algunas monocitoides y de núcleo arriñonado.. Me gustaría que Oscar nos permita evaluar una foto 100x de HyE. Se requiere para su diagnostico de un fenotipo amplio.
El 4/10/2006 15:48, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Caros amigos Caso muito difícil este que Dr. Oscar Marin nos envia. A figura 1 mostra várias pequenas cavidades. A julgar pelo que se vê nas figuras 3 e 4, acredito que sejam estruturas epiteliais cisticas reativamente proliferadas e vasos sanguíneos. A Figura 2 mostra uma neoplasia constituida por células com citoplasma claro moderadamente abundante e núcleos vesiculosos irregulares, por vêzes reniformes, com nucléolos inconspícuos. Vejo apenas uma figura de mitose. Esses achados poderiam ser compatíveis com um linfoma difuso de grandes células B A figura 4 mostra o que parece ser um vaso sanguíneo com parede infiltrada por células neoplásicas. As células neoplásicas parecem estar individualmente separadas por material corado pelo PAS. Essa característica é vista em linfomas difusos de grandes células B com esclerose. Já a figura 3 mostra uma maior quantidade de estroma que isola grupos de células neoplásicas (compartimentalização), sugerindo ainda mais um linfoma mediastinal de grandes células B, com esclerose. Entretanto, a maioria das células lembra células lacunares, com halos pericelulares (artefato de retração)nítidos. Não vejo células de Reed-Sternberg clássicas. A minha sugestão diagnóstica é a de um LINFOMA MEDIASTINAL DA ZONA CINZENTA, com achados a hematoxilina e eosina lembrando um linfoma difuso de células grandes B, com esclerose. Aguardemos os resultados da imuno, especialmente CD15, CD20 e CD30. Parabéns Oscar e obrigado por tudo o que vamos aprender com esse caso, qualquer que seja o diagnóstico! Abraços Romualdo
El 5/10/2006 3:24, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Se aprecia celularidad de aparaiencia linfoide, la que parece de células grandes, con nucleolo; el citoplasma es apreciable y en la mayoría de células es claro. Una microfotografía evidencia infiltración de células a pared de vaso(angiocentricidad). Creemos que se trata de un LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES.
El 5/10/2006 7:10, Isidro Machado dijo:
en mujer joven con tumor mediastinal y con estas caracteristicas morfologicas el primer diagnostico que uno debe pensar es Linfoma no hogdkin B esclerosante mediastinal por la presencia de celulas con citoplasma relativamente claro y nucleolo ocasional pero no es tan facil solo son HE, a mi me gustaria primero excluir otros tumores de mediastino que tambien se pueden ver en pacientes jovenes, tumores germinales, timomas,otros linfomas, carcinomas etc y ver en principio resultado de CD20,CK, Vimentina y CD30 y despues valorar por segunda ocasion. saludos isidro
El 5/10/2006 20:53, Isidro Machado dijo:
con la nueva imagen a mayor aumento es cierto que hay celulas de aspecto medio monocitoide y tambien se deberia excluir tumor mieloide extramedular tipo sarcoma monoblastico o granulocitico, para eso tambien la MPO y lizosima ayudarian unido a los otros acs que comente anteriormente a tener un acercamiento diagnostico. saludos isidro
El 5/10/2006 22:25, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Parece que os amigos que pensaram em um sarcoma mielóide estão corretos. No timo, um SARCOMA MIELÓIDE DO TIPO MONOCÍTICO pode apresentar uma fibrose isolando grupos de células neoplásicas e simular um linfoma de grandes células B difuso, com esclerose. Sem nenhuma dúvida, essa possibilidade diagnóstica deve ser seriamente considerada. Abraços Romualdo
El 6/10/2006 10:23, Javier Ibarra de la Rosa dijo:
La celularidad es en apariencia, de hábito linfoide, aspecto poco maduro (cromatina clara, pequeño nucleolo)y tamaño intermedio. El patrón es difuso. Existe cierta esclerosis, para nosotros, y dada la localización, poco específica. Valoraríamos como posibilidades que se tratase, por edad y localización de: LINFOMA LINFOBLÁSTICO, VS LDCGB de mediastino.
El 7/10/2006 0:55, Hernán Molina Kirsch dijo:
Me permito plantear un diagnostico diferencial en base a mi comentario previo: - Linfoma de células T periféricas del tipo inespecífico pero con angiocentricidad. - Linfoma de tipo nasal, por supuesto extranasal. - Linfoma Anaplasico de célula grande Ki-1+ variante de células pequeñas. Descarto: - Linfoma de la zona marginal por la presencia de nucleolos prominentes y el tamaño reportado “tumor mediastinal voluminoso”. - Linfoma linfoblástico por la cantidad del citoplasma. - Linfoma de célula grande primario del mediastino. Solo espero que la micro mostrada no sea de secciones permanetes post congelación, lo cual descalifica el diferencial por los artefactos de congelación. Saludos a todos. Hernán Molina Kirsch. Laboratorio de Patología. Ciudad de Guatemala, Guatemala en la Mesoamérica
El 7/10/2006 15:02, Oscar Marin dijo:
Bueno ya se viene el domingo y el caso segurammente va a ser cerrado. Les alcanzo unos datos a ver si con ellos alguien mas quiere opinar, descartando ya una de las posibilidades mas firmes. El caso es CD20-, CD3-, CD5-, CD8-, CD56-, CD30-
El 7/10/2006 15:25, Hernán Molina Kirsch dijo:
¿CD79a? Si es negativo se se orienta a hacia Sarcoma granulocitico.
El 7/10/2006 19:30, David Cubero dijo:
Con esa ausencia de marcadores linfoides un origen mieloide es bien probable. Saludos David
El 7/10/2006 23:32, Oscar Marin dijo:
Hernán: No se hizo CD79a. Ultimo comentario. MPO-, PLAP- Gracias por la participación.
El 8/10/2006 9:19, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Uma última pergunta em relação a imuno: As células neoplásicas foram posititivas para CD 34? Romualdo
El 8/10/2006 10:01, Isidro Machado dijo:
muy interesante el caso pero complejo para llegar a diagnostico definitivo.Aunque la MPO fuera negativa, por la morfologia del tumor, yo no puedo excluir sarcoma mieloide o monoblastico, y probaria con tecnicas de cloroacetato esterasa, lisozima, CD34, CD117, LCA, CD68,Tdt. Si todo esto fuera negativo, no tengo idea que otra cosa se le pudiera hacer. saludos isidro
El 8/10/2006 14:41, Hernán Molina Kirsch dijo:
Solo que se trate de un tumor histiocitico como un tumor de celulas de Langerhans: 1. histiocytic sarcoma (HS): CD68+, LYS+, CD1a–, S100–/+, CD21/35–.; 2. Langerhans cell tumour (LCT) and sarcoma (LCS): CD68+, LYS–/+, CD1a+, S100+, CD21/35–; 3. follicular dendritic cell tumour/sarcoma (FDCT): CD68+/–, LYS–, CD1a–, S100–/+, CD21/35+; 4. interdigitating cell tumour/sarcoma (IDCT): CD68+/– , LYS–, CD1a–, S100+, CD21/35–. No expresan CD3, CD30, CD34, CD79a, or MPO. EMA positivo en 40% de los tumores foliculares dendriticos. Datos tomados de: Pileri SA et al Tumours of histiocytes and accessory dendritic cells: an immunohistochemical approach to classification from the International Lymphoma Study Group based on 61 cases. Histopathology. 2002 Jul;41(1):1-29.
El 8/10/2006 16:37, Eduardo Sedano Gelvet dijo:
Me parece un tumor histiocitico vs un tumor de células neuroendocrinas. Recomendaría hacer un CD68 y una sinaptofisina
El 8/10/2006 22:20, Oscar Marin dijo:
No se realizó CD34. Tampoco CD68 ni S-100. Atte.
El 9/10/2006 17:51, Mariblanca Pérez dijo:
Felicitaciones. Caso muy interesante. Coincido con lo planteado por Isidro Machado . Saludos, Mariblanca. Cuba
El 9/10/2006 20:47, Miguel Reyes-Mugica dijo:
Este caso, con el material mostrado, presenta un grado de dificultad muy elevado. La ausencia de "marcadores" linfoides no excluye un linfoma, que es el diagnóstico que favorezco. La expresión de CD99 no confirma el diagnóstico de sarcoma de Ewing/PNET. De hecho, el CD99 fue descrito inicialmente en líneas linfoides, y en este caso milita en favor de linfoma. Los sarcomas de Ewing/PNETs tienen múltiples translocaciones que generalmente involucran al cromosoma 22, con diversos "puntos de rompimiento" (brake points) que da lugar a la familia de tumores sarcoma de Ewing/PNET, donde se incluyen desde el sarcoma de Ewing clásico, hasta el tumor desmoplásico de células pequeñas (DSRCT) y el melanoma de partes blandas o sarcoma de células claras. Por otro lado, la mayoría de sarcomas de Ewing/PNET ocurre en el hueso (aunque no todos), y muestra una típica necrosis cartográfica, ausente en las imágenes de este caso. Las imágenes de PAS no me convencen de que hay una cantidad elevada de glucógeno intracitoplásmico (criterio antiguo y relativamente débil, pues muchas neoplasias acumulan algo de glucógeno). La infiltración de la pared vascular mostrada es muy sugerente de linfoma. Con todo respeto, en mi opinión, para tener un diagnóstico más convincente de sarcoma de Ewing/PNET haría falta contar con microscopía electrónica y citogenética (puede hacerse retrospectivamente en parafina), además de inmunohistoquímica para microglobulina beta-2, y no sólo con un diagnóstico elaborado en EEUU... Cordialmente, Miguel Reyes-Múgica Yale University School of Medicine
El 9/10/2006 21:44, Oscar Marin dijo:
Bueno, en casos problematicos siempre hay diferentes opiniones, son todas atendibles. El criterio de PAS esta explicado. La mayor frecuencia en hueso no descarta otras ubicaciones, si es por ello la mayor frecuencia de linfomas en ganglionar, lo que si como fundamento fuera, excluiría este diagnóstico. El diagnostico en USA fue confirmado entre otros estudios por citogenética. CD99 esta presente en linfoma/leucemia linfoblastica, su expresión es inespecfíca (para ellos se utiliza Tdt) y no conozco linfomas con expresión de Neuron Specific Enolase. Para las fotos se eligió, en su momento, un lugar sin necrosis y sin artefactos. El curso clínico fue muy agresivo con muerte de la paciente rapidamente, mientras que en los linfomas mediastinales el curso no es tan agresivo. Finalmente un linfoma con marcadores negativos realizados 2 veces, no me parece un linfoma (Linfoma nulo CD99+?) Atte.-
El 9/10/2006 21:55, Miguel Reyes Mugica dijo:
Gracias, Dr. Marín. La citogenética es ciertamente mucho más convincente que todo lo anterior. En efecto, los linfomas ocurren en los ganglios, o en cualquier otra parte...incluido, y con frecuencia el timo, (que como todos sabemos está en el mediastino). Hace años que a la NSE, muchos (yo entre ellos) le llamamos "non-specific enolase"...casi no sirve para nada! La presencia de necrosis es unos de los mejores signos de los sarcomas de Ewing/PNET, y es mejor presentar los datos útiles para el diagnóstico morfológico que excluirlos. De todas maneras, le agradezco porque todos aprendemos continuamente con estos casos. Cordialmente, Miguel Reyes-Múgica Yale University School of Medicine
El 9/10/2006 22:28, Mariblanca Pérez dijo:
Felicitaciones. Interesante caso. Coincido con la opinión de Isidro Machado . Muchas gracias. Saludos, Dra. mariblanca. Cuba.
El 10/10/2006 2:47, Oscar Marin dijo:
Estimado Dr Mujica Reyes. Si UD. lee bien, lo que escribí, comprendera no quise esconder áreas necróticas. Esas fotos fueron tomadas apresuradamente, sin saber que 2 años después la enviaría a este foro.En ese momento no iba a elegir un sector necrótico para tomar una foto, a través del ocular, con una pequeña camarita prestada y con la familia esperando afuera, que se le entregue todo el material. Sin enbargo También tuve PNET de ubicación mas clásica sin necrosis. Conozco perfectamente que linfomas nacen en cualquier lado, en mi serie 46%de ellos son extranodales y conozco perfectamente los linfomas nacidos en timo, antes llamados "linfoma esclerosante mediastinal", de los cuales tuve 4 en los últimos tiempos. De todos modos no conozco ningún linfoma mediastinal o no con esa citología. Los linfomas mediastinales, tienen ademas una clínica particular con sindrome de vena cava superior y otros datos que bien conocerá. Además de la marcada esclerosis o fibrosis, todos mis casos fueron fuertemente positivos para CD20, CD3 practicamente solo en forma perivascular, CD79a+, CD30 positivo debíl y obviamente CD8 y CD56 negativos, que es lo que utilizo rutinariamente. Yo vivo en una zona de alta incidencia de linfomas, con linfomas relacionados a HTLV-1 y a EBV y una elevada incidencia de Nasal NK/T-cell lymphomas, linfoma prototípico si los hay para infiltrado angiocéntrico, y a decir verdad en mi opinión el patrón aquí observado no es muy parecido a un NK, ni tampoco en de una Granulomatosis Linfomatoide. De todos modos agradezco sus comentarios. Casos con opiniones diferentes hay todos los días. Igualmente agradezco sus comentarios.
El 10/10/2006 7:12, Miguel Reyes Mugica dijo:
Estimado Dr. Marín: Muchas gracias por la explicación sobre las dificultades fotográficas que usted tuvo. Entiendo las limitaciones a que muchos hemos estado expuestos en diferentes momentos. En aras de no prolongar innecesariamente nuestros intercambios respecto a este caso, sólo repito mi agradecimiento por compartir con nosotros su experiencia. Sin embargo, y sólo en lo que a mi respecta, me volvería a equivocar con esos datos y fotos, y no diagnosticaría un sarcoma de Ewing, al menos hasta no contar con los datos ya mencionados como citogenética, microscopía electrónica y otros hallazgos clásicos en la histología. Respecto a los linfomas, yo no conozco perfectamente ninguno de ellos, como tampoco conozco perfectamente los sarcomas de Ewing/PNETs o ninguna otra entidad. Sólo emito mi opinión personal basada en los datos presentados y en mi limitada experiencia. Claro está que, como ya lo dijo aquel famoso homónimo suyo nacido en Irlanda en boca de Lord Henry Wotton: "Experience... merely the name men [and women] gave to their mistakes". Por cierto que traté de leer bien, pero me esforzaré más en comprender. Con un afectuoso saludo, Miguel Reyes Múgica Yale University School of Medicine
El 10/10/2006 18:23, Manuel Medina dijo:
Queridos colegas, quizás este caso ilustra que aún examinando el mismo material patólogos con experencia pueden llegar a conclusiones diferentes, y que en casos complejos nos manejamos en zona de incertidumbre. Debemos suponer que las mejoras tecnológicas, como la citogenética, ayudará a reducir estos problemas; esperemos. Cualquier patólogo sensato sabe que todos nos equivocamos más tarde o más temprano; no somos infalibles, y los diagnósticos, como la verdad, son siempre relativos. Deseo un "buen rollito" a todos, M Medina
El 12/10/2006 17:37, DR MDR OLIVEIRA dijo:
DR Mujica dice: "Este caso, con el material mostrado, presenta un grado de dificultad muy elevado. La ausencia de "marcadores" linfoides no excluye un linfoma, que es el diagnóstico que favorezco. La expresión de CD99 no confirma el diagnóstico de sarcoma de Ewing/PNET. De hecho, el CD99 fue descrito inicialmente en líneas linfoides, y en este caso milita en favor de linfoma." Si los marcardores de lymphoma son negativos y CD99 y NSE son positivos, sumado a la presencia de glucogeno en algunas celulas, es obvio que se debe pensar en PNET. Yo no veo un lymphoma en ningun sitio.
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