PANICULITIS HISTIOCITICA CITOFAGICA vs Linfoma T tipo Paniculitis.-

A falta de conocer el inmunofenotipo, la (aparente) ausencia de afectacion epidérmica y la presencia de coronas de linfocitos pequeños rodeando adipocitos es muy sugestiva de Linfoma T de tipo paniculitis subcutanea (Clasif OMS-EORTC). Esperaria CD3+, CD8+ en las células tumorales. Si hay hemocitofagia o no quizás nos lo aclaren otras diapos.

Saludos.

Caros amigos

O acometimento quase que exclusivo do tecido subcutâneo, a extensa cariorrexis, a presença de coroas de células linfóides circundando células adiposas, como enfatizado por Dr. Diego de Argila, e a invasão de paredes vasculares também me levam a pensar em um LINFOMA DE CÉLULAS T PANICULITE-LIKE SUBCUTÂNEO. Como segunda possibilidade o linfoma cutâneo de células T gama-delta. O último geralmente apresenta epidermotropismo e um envolvimento dérmico mais pronunciado, mas pode ser exclusivamente subcutâneo, como o linfoma de células T paniculite-like subcutâneo.

Abraços

Romualdo

Infiltracion cutanea predominantemente del TCS por Linfoma no Hodgkin T, el cuadro morfologico remeda un Linfoma T paniculitico subcutaneo,pero hay que excluir con IHQ y otros estudios una infiltracion del TCS por otros linfomas T como Linfoma angiocentrico NK/T extranasal en piel, Linfoma gamma delta en piel y Linfoma T angioinmunoblastico infiltrando piel.

Saludos

Isidro Machado

Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma

Gregor Stransky, San Antonio, Texas

Linfoma angiocéntrico versus linfoma T paniculitis-símil. Por lo menos los dos deberían entrar en el DD.

El cuadro histológico con presencia de infiltrado linfoide en el Tejido Celular Subcutáneo, con presencia de cierta angiocentricidad y de necrosis sugiere fuertemente un linfoma SCPCTL (Subcutaneous Panniculitis-Like T-cell Lymphoma). Sin embargo no observo el "rimming" linfocitario caracteístico de estos.

La afección dermica por un linfoma, no es exclusiva del SCPTCL y al menos 3 linfomas pueden ser considerados en el diagnóstico.

1) SCPTCL: CD2+,CD3+, CD4-, CD5+, CD8+, CD56-, EBV-, BF-1+, Perforina+, GranzimeB+, Granzime M-, TCR alfa/beta. βF-1+,CD30+/-.

2) Linfoma T/NK tipo nasal: CD2+, CD3e+, CD4-, CD5-, CD8-/+, CD56+, EBV+, Peforina+, Granzime B+, Granzime M+, TIA-1+, CD30 -/+

3) Linfoma T delta/Gamma cutáneo (o mucocutáneo): CD2+, CD3+, CD4-, CD5, CD8-/+, CD56+, EBV-, TCR delta / Gamma.

Si bien creo que SCPTCL es un diagnóstico muy probable, una morfología sugestiva, no es suficiente para el diagnóstico de este: Para diferenciar estos casos por lo menos hay que contar con CD3,CD4,CD5,CD8,CD56 e EBV, además de moléculas citotóxicas.

Muy interesante el caso por su infrecencia y bien documentado.

Saludo muy Atte. a los autores.

Es posible ver imágenes del dermis, donde se ven granulomas?

Un saludo,

Jairo Mesa Cock

Linfoma cutáneo con componente dermo-paniculitico angiodestructivo que plantea como principales posibilidades diagnosticas:

1. Linfoma cutáneo T de tipo paniculitico (subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)

2. Linfoma T/Linfocito Asesino de tipo nasal (extranodal NK/T-cell lymphoma of nasal type).

Favorezco la segunda de las posibilidades.

No tengo mucho que agregar a los comentarios que me anteceden.

Me permito proporcionarles una referencia reciente acerca del tema, con acceso completo en la red.

http://www.haematologica.org/backissues/medline.php?PMID=15531460

Paulli M, Berti E.

Cutaneous T-cell lymphomas (including rare subtypes). Current concepts. II.

Haematologica. 2004 Nov;89(11):1372-88. Review.

Saludos desde esta tierra del centro de america

Tras hablar con los clínicos, estos admiten que efectivamente había sospecha clínica de linfoma. Tiene además adenopatías laterocervicales múltiples y occipitales, leucopenia y tumefacción parotídea. Se remite nódulo láterocervical (figuras 8 a 17).

After talking with the clinician they admit that there was a clinical suspect for lymphoma. The patient also has multiple lateral-cervical and occipital lymphadenopathies, leukopenia and parotid enlargement. A lateral-cervical nodule is sent to patholgy laboratory (figures 8 to 17).

con las nuevas imagenes el caso se complica!

enfermedad asociada a infeccion por EBV??

hay areas que me recuerdan una enfermedad de Kikuchi o un Linfoma no Hodgkin angioinmunoblastico EBV+ con areas Kikuchi-Like,

caso dificil donde la IHQ es muy importante.

Felicitaciones por el bonito caso.

Saludos

Isidro Machado

Bueno esto se esta complicando me parece.

O nos ayuda la inmunohistoquímica o necesitamos mas clínica (o ambas).

Un SCPTCL no tiene mucho que hacer por las glándulas salivales. Podría ser parte de la expresión de un sindrome hemofagocitico? habría que conocer si hay fiebre, LDH, Ferritinemia, hepatoesplenomegalia. Biopsia de médula ósea?

Los linfomas T/NK, si bien raros estan reportados, por ejemplo en estas citas bibliográficas:

1) Chan JK y col.

T and T/Natural Killer-cell of the salivary gland: A clinicopathologic, immunohistochemical and molecular study of six cases en Human Pathol 1997; 28: 238-245

2) Furukawa y col.

Natural Killer cell lymphoma of the parotid gland,

en ORL Journal of Otorhinolaryngology and its related Specialities. 2003; 65: 219-222

Por lo que bueno habrá que esperar que otra sorpresita nos tiene preparada el "team" Autores-Felix, como sea me parece que el caso va a tener su enseñanza.

Atte

Me parece un linfoma de células T tipo paniculítico, pero al igual que Jairo observo en la figura 5 algo que parece un granuloma recomendaría hacer una coloración de Ziehl Neelsen por las dudas, además de la inmunohistoquímica.

Estimados colegas

Estaría de acuerdo con el sindrome hemofagocítico que nos propone Oscar, en cuyo caso sería una paniculitis citofágica. También en el ganglio linfático parece que nos quieren enseñar citofagia.

Este sindrome se puede asociar a linfomas como el panniculitis-like o en T/NK además de infecciones.

Añadiría a los datos clínicos a saber, si tiene SIDA u otra inmunodeficiencia.

Estoy en consonancia a las anteriores intervenciones y debemos esperar a la IHQ para el inmunofenotipo.

Quisiera preguntar al autor, al que felicito por el caso, si la paciente había abusado del teléfono móvil o recibido radiaciones no-ionizantes?. Es por ver si hay causa-efecto.

Saludos. Emilio

Se les agradece la información clinica y la excelente microfotografia.

La paciente presenta adenopatías múltiples latero cervicales y occipitales, tumefacción parotídea y leucopenia que demuestran un problema sistémico, por lo tanto lo observado en la piel es secundario y posiblemente represente infiltración por Linfoma de Células T periféricas, descartándose que se trate de un Linfoma cutaneo T.

Desafortunadamente quien tomo la biopsia del cuello lo efectuó a mordidas, lo que hace un verdadero rompecabezas la interpretación de una lesión linfoproliferativa atipica involucrando a una glandula salivar accesoria. Me permito resumir mis apreciaciones morfologicas:

1. El infiltrado linfoide es polimorfo conteniendo celulas de citoplasma claro y plasmaticas.

2. Da la impresión de la presencia de estructuras foliculares residuales,

3. Hay necrosis focal y apoptosis

4. Da la impresión de vascularisacion incrementada, y me gustaría un PAS para definir con claridad si existen venulas postcapilares, aunque preferiria evaluarlo en un ganglio linfatico enfermo.

En conclusión tiendo a favorecer que se trate de Linfoma de celulas T Angiimunoblastico y sugiero que incluyan en el inmunofenotipo la evaluacion de CXCL13.

Me permito proporcionar algunas referencias que considero oportunas al caso y la discusión planteada.

The patient has lateral-cervical and occipital lymphadenopathy, parotid enlargement and leukopenia showing a systemic disease therefore the skin involvement is secondary to a Peripheral T-cell Lymphoma and not a CTCL.

The cervical biopsy is multifragmented which is unfortunate for the histological interpretation complicating the puzzle which shows an atypical lymphoid proliferation on a minor salivary gland.

My interpretation is as follow:

1. Polymorphic lymphoid infiltrate with clear cells and residual plasma cells.

2. Probable residual follicles.

3. Focal necrosis and apoptosis.

4. Increased vascularity therefore I would like to have a PAS to find out about postcapillary venules, but I will prefer to do it on a involved lymph node.

In conclusion I favor Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma and I will suggest to include CXCL13 on the immunophenotype.

Referencias/references.

Am J Clin Pathol. 2007 Apr;127(4):511-27

Morphologic and immunophenotypic variants of nodal T-cell lymphomas and T-cell lymphoma mimics.

Warnke RA, Jones D, Hsi ED.

Department of Pathology, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305-5324, USA.

Given their relative rarity, one of the primary diagnostic difficulties in nodal T-cell lymphomas is recognizing their range of histologic patterns. This is complicated by the fact that most mature T-cell lymphomas retain some functional characteristics of nonneoplastic T cells, ie, the capacity to secrete cytokines and costimulate immune cell growth, and, thus, are associated with obscuring nonneoplastic immune cells. Sessions 2 and 3 of the Society for Hematopathology/European Association for Haematopathology Workshop focused on these issues and conditions that may simulate T-cell lymphomas. We summarize salient features of presented cases, including the varied patterns seen in angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL) and other more poorly characterized morphologic and functional nodal T-cell lymphoma subsets. Many cases illustrated the difficulties distinguishing AITL from peripheral T-cell lymphoma, unspecified, when the neoplasms manifest only some AITL features. The usefulness of separately classifying T-cell lymphomas that demonstrate follicular, perifollicular, or T-zone patterns of infiltration; significance of immunophenotypically distinct subsets that express cytotoxic markers or have features of central memory T cells; diagnostic difficulties posed by B-cell proliferations that accompany T-cell lymphomas; and T-cell lymphoma mimics related to genetic disorders, immune dysregulation, and drug reactions are also discussed.

Grogg KL, Attygalle AD, Macon WR, Remstein ED, Kurtin PJ, Dogan A. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma: a neoplasm of germinal-center T-helper cells?

Blood. 2005 Aug 15;106(4):1501-2. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/106/4/1501

Jaffe ES.

Pathobiology of peripheral T-cell lymphomas.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006;:317-22.

http://asheducationbook.hematologylibrary.org/cgi/content/full/2006/1/317

Jayaraman AG, Cassarino D,Advani R,Kim YH, Tsai E, Kohler S.

Cutaneous involvement by angioimmunoblastic T-cell lymphoma: a unique histologic presentation, mimicking an infectious etiology.

J Cutan Pathol. 2006 Sep;33 Suppl 2:6-11.

Pujol RM, Gallardo F, Servitje O, Marti RM, Bordes R, Garcia-Muret MP, Estrach MT, Nomdedeu JF.

Peripheral T-cell lymphoma with secondary epithelioid granulomatous cutaneous involvement: a clinicopathologic study of four cases.

J Dermatol. 2005 Jul;32(7):541-8.

De Nuevo agradeciendoles a los autores por esta interesante presentacion.

Desde Guatemala en la america de los temblores.

panniculitis like Tcell lymphoma .

Tiene razón Hernán en que los mordiscones dificultan la evaluación.

Me cuesta aceptar la posibilidad de un AILT (angioimmunoblastic T-cell lymphoma)pero hay que tenerla en cuenta.

No se quien cuenta con CXCL13 o PD-1 para estos estudios (al menos yo no los tengo) a lo mejor con CD10 y CD21, también andamos encaminados con un AILT y nos ayudaría también a excluir un PTCL.NOS.

1) Neoplastic T-cell in angioimmunoblastic T-cell lymphoma express CD10. Blood 2002,99:627-633.

2)Atygalle A, Diss T, Munson P y col. CD10 Expression in Extranodal Dissemination of Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma. Am J Surg Pathol, 2004;28:54-61.

3) Dupuis J, Boye K, Martin N y col. Expression of CXCL13 by Neoplastic Cells in Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma (AILT): A New Diagnostic Marker Providing Evidence that AILT Derives from Follicular Helper T Cells.

4) Dorfman D, Brown J, Shahafaei A, Freeman G. Programmed Death-1 (PD-1) is a marker of Germinal Center-associated T Cells and Angioimmunoblastic T-Cell Lymphoma. Am J Surg Pathol, 2006; 30:802-810.

Saludos desde Jujuy, donde tambien hay temblores, no es exclusividad de donde vive Hernán.

Nuevos datos clínicos del caso:

- La paciente no es VIH+ ni tenía inmunodepresión conocida previa al proceso actual.

- La biopsia cutánea procede del dorso.

- Salvo la leucopenia, no tiene alteraciones adicionales en el hemograma.

New clinical data on the current case:

-The patient is not HIV+ neither suffered any other known type of immunosupression previous to the actual illness.

-The cutaneous biopsy was taken from the dorsum.

-Except leukopenia she has not any other remarkable alteration in her haemogram.

Bueno mientras esperamos la famosa IHQ, me quedé pensando algunas cosas.

Corrimos a buscar el tipo de linfoma mas raro que se nos ocurra, pero ya hemos descartado las paniculitis?

La paniculitis por Lupus es un diagnóstico diferencial dificultoso con SCPTCL y puede acompañarse de adenopatias. También la paniculitis linfocitica indeterminada, puede dar dificultades y otras.

Son patologias ha tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con linfomas subcutáneos.

Veremos si mas datos clínicos o la IHQ nos aclaran el panorama.

Mujer joven, con leucopenia y adenopatías laterocervicales. Uno debe pensar en enfermedad de Kikuchi Fujimoto.

La histología del ganglio no le van mal, hay histiocitos fagocitando lo que parece debris nucleares (espero que no sean protozoos), me gustaría que hubiera un poco más de necrosis.

La enfermedad de Kikuchi también puede afectar a la piel y al tejido celular subcutáneo, muchas veces con lesiones que semejan al lupus o bien lupus propiamente dicho (ya que son dos enfermedades relacionadas).

La paniculitis podria deberse a un lupus eritematoso profundo ya que tiene algunas de sus características como son la cariorrexis y el probable aumento de mucina.

No sé valorar la histología del ganglio.

Pero me atrevo a interpretar los datos clínicos. Y lo que más me sorprende es que el síndrome nodular se desarrolle en tronco, y no en miembros.

Es verdad que podría pensarse en un sindrome de solapamiento lupus eritematoso/síndrome de Sjögren; el primero podría explicar un lupus profundo, y el segundo adenopatías y parotiditis. pero el LE-apniculitis casi siempre afecta a miembros y generalmente es una paniculitis mixta septal y lobulillar, con infiltrado misto, calcificaciones, ... No me lo parece.

Me pregunto si no estaremos ante una leprorreaccion tipo eritema nudoso leproso.

Pero sigo pensando que el diagnóstico más probable es el linfoma T paniculitis. Aunque insisto que no sé qué pasa por el ganglio.

Saludos,

Diego de Argila.

Me parece acertado el comentario de Oscar acerca de incluir LES en el diagnostico diferencial, aunque tiene mayor base clínica que morfológica, reconociendo que las linfadenitis por enfermedades autoinmunes son proteiformes e inespecíficas.

Unas fotos de alto poder microscópico (100x) serian de ayuda para refinar el diagnostico, además de contar con una adecuada biopsia de un ganglio linfático.

No encuentro ninguna base morfológica para plantear enfermedad de Kikuchi en el diagnostico diferencial. Además, es importante reconocer que patrones histológicos semejantes de Linfadenitis Necrotizante Histiocitica, se dan en asociación a enfermedades autoinmunes, incluyendo LES, AR y tiroiditis de Hashimoto, lo cual obliga al patólogo y al clínico, a demostrar la presencia o ausencia de una asociación con enfermedad autoinmune. En la actualidad la Enfermedad de Kikuchi (Linfadenitis Necrotizante Histiocitica), se considera una entidad de etiología desconocida carente de asociación con enfermedades autoinmunes.

Jöhrens K, Anagnostopoulos I, Dürkop H, Stein H.

Different T-bet expression patterns characterize particular reactive lymphoid tissue lesions.

Histopathology. 2006 Mar;48(4):343-52.

Desde esta mesoamérica mayense llena de ronchas geograficas y teblores (compartidos con lo de Jujuy).

Las lesiones apreciadas dan a lugar a diversos diagnósticos diferenciales, los que se concluirán con los estudios de inmunohistoquímica. Favorezco el diagnóstico de Linfoma de células T. No estaría seguro de un tipo específico. A pesar de no verse monotomía en la celularidad, no encuentro bases firmes para una enfermedad inflamatoria. El linforma puede ser primario de piel, aunque también secundario, eso no se si lo sabremos.

Me parece que es un caso que para llegar a diagnostico definitivo se necesita de una buena correlacion entre la clinica-pruebas inmunologicas, histopatologia, e IHQ.

Es cierto que el ganglio muestra algunas areas con la cariorrexis o polvo nuclear sin granulocitos como que se observa en la Enfermedad de Kikuchi -Fujimoto.

Como es una mujer joven al tener ese cuadro morfologico en ganglios like Kikuchi es necesario excluir Lupus (ANA, PBL, etc) y mas teniendo una paniculitis que todavia esta por ver si es tumoral o no, ademas la paciente tiene leucopenia, linfadenopatias y lesiones cutaneas , todo esto puede verse tanto en lupus como en Kikuchi.

Hay algunos autores que plantean que a veces existe un Sindrome de solapamiento Kikuchi-Lupus y en ocasiones el tiempo es quien define el diagnostico final, pues en ocasiones el cuadro morfologico ganglionar o clinico es muy tipico de Kikuchi-Fujimoto y posteriormente en determinado tiempo el paciente desarrolla Nefritis Lupica, por tanto nunca fue Kikuchi sino que siempre fue Lupus solapado.

Creo que la IHQ pudiera orientarnos algo en si el proceso es T , B o mixto para poder uno determinar la naturaleza del proceso , linfomatoso T o B, autoinmune ,viral reactivo.

No obstante me llama la atencion la infiltracion linfoide como afecta tambien glandulas salivales, por eso no se puede excluir tampoco un Sindrome Linfroliferativo autoinmune que puede estar asociado a enfermedades autoinmunes.

Interesantemente el EBV se asocia en ocasiones al Sindrome linfoproliferativo autoinmune y tambien a la enfermedad de Kikuchi Fujimoto como se describe en varios articulos pero sobre todo en este articulo muy interesante procedente de Turkia que se considera uno de los lugares a nivel mundial donde la incidencia de Kikuchi es una de las mas alta unida a Japon. (Kucukardali Y , et al. Kikuchi-Fujimoto Disease: analysis of 244 cases. Clinical Rheumatology (2007)26:50-54)

Bueno esperemos al diagnostico final del caso que es muy interasante.

Saludos

Isidro Machado.

Estaba pensando que ultimamente Felix anda muy "vivillo" y junto a los autores no deben tener preparada una sopresita.

Una asociación si bien raramente reportada es el Sindrome de Sjogren secundario a LES. Si el caso no es linfoma clínica y laboratorio serán fundamentales, si es linfoma lo sera la IHQ.

Bueno no opino mas y mas halla del diagnóstico que sea (me parece que hacemos agua por varios lados) agradezco a los autores y a Felix, por habernos hecho trabajar las neuronas un poco mas de lo habitual.

Hace aproximadamente 10 meses me tropecé con el siguiente caso: paciente femenina de 17 años con nódulos violáceos en piel de los brazos y la espalda, que aparecen y desaparecen espontáneamente, de 6 meses evolución. Con la ayuda de estudios de citometria de flujo en tejido dérmico, los colegas citometristas establecieron el diagnostico de Linfoma T primario de piel. Me toco revisar el caso y encotre un proceso paniculitico con infiltrado lifoide atipico, que considere insuficiente para determinar malignidad, por lo cual se le efectuó localmente un inmunofenotipo relativamente completo para linfoma T, con resultado confuso. Envié el caso en consulta con mis amigos de siempre y les trascribo literalmente el texto de su opinión, para que tengan una idea del grado de dificultad diagnostica que estos casos acarrean. Es de hacer notar que fue evaluado conjuntamente por dermatopatologia y hematopatologia, y requirió determinar ausencia de monoclonalidad de las celulas T, para poder inclinar la balanza del diagnostico hacia un problema benigno, que la evolución de la paciente parece confirmar, pero fue imposible definirle su diagnostico especifico.

Esta es la trascripción literal del comentario del caso:

Although worrisome, we are unable to definitively show that this atypical lymphoid infiltrate represents maligancy. The histologic sections show a deep dermal and adiopocytic lymphoid infiltrate composed of small lymphocytes, histocytes, plasma cells and multinucleated giant cells. Some of the small lymphocytes partially ring the fat lobules. Our morphologic differential diagnosis includes panniculitis like T cell lymphoma versus a reactive or inflammatory panniculitis such as one might find in systemic lupus erythematosus. The presence of plasma cells in more characteristics of autoinmmune related infiltrates than T cell lymphoma. The clinical history, however does not correlate well with SLE. The further characterize the lesion, we performed multiple immunohistochemical stains which are reported in the table above. Our stains show mixed T and B infiltrates with more of the former. There is a a good mixture of CD4 and CD8 positive T cells. Given our degree of uncertainty with this atypical lymphoid infiltrate we have sent the additional tissue slides for TCR gamma gone rearrangement studies to asses for T cell clonality. We will report the results from these studies as addendum .

DIAGNOSIS: SKIN,BIOPSY--- ATYPICAL LYMPHOID INFILTRATE

--- T-CELL CLONALITY STUDIES PENDING

Por aparte, me permito exponer acerca del tejido linfoide intraglandular y con el animo de la enseñanza, que es importante dejar en claro la ausencia de criterios morfológicos para Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o Linfadenitis Necrotizante Histiocitica, en la cual se observan zonas extensas de necrosis, con distinción franca entre áreas basofilicas (viables) y eosinofilicas (necrosis con infiltrado histicitico y debrie celular). En la ref.1 encotraran una microfotografia acceptable.

Además, estudios recientes dan muestra de escepticismo acerca de la asociación de infección por virus Herpeviridae y enfermedad de Kikuchi. Ref 2.

Un trabajo muy completo acerca de la patología de piel en Kikuchi lo pueden encontrar en la ref. 3.

1. Adhikari RC, Sayami G, Lee MC, Basnet RB, Shrestha PK, Shrestha HG.

Kikuchi-Fujimoto disease in Nepal: a study of 6 cases.

Arch Pathol Lab Med. 2003 Oct;127(10):1345-8.

http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=get-document&doi=10.1043%2F1543-2165(2003)127%3C1345:KDINAS%3E2.0.CO%3B2

2. Cho MS, Choi HJ, Park HK, Cho SE, Han WS, Yang WI.

Questionable role of human herpesviruses in the pathogenesis of Kikuchi disease.

Arch Pathol Lab Med. 2007 Apr;131(4):604-9.

http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=get-document&doi=10.1043%2F1543-2165(2007)131%5B604:QROHHI%5D2.0.CO%3B2

3. Spies J, Foucar K, Thompson CT, LeBoit PE.

The histopathology of cutaneous lesions of Kikuchi's disease (necrotizing lymphadenitis): a report of five cases.

Am J Surg Pathol. 1999 Sep;23(9):1040-7.

Desde el medio de la America y en plena epoca lluviosa.

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, en estadios iniciales no necesariamente presenta necrosis extensa como se describe en los casos clasicos, puede verse solamente el cuadro morfologico que se ve en dos de las fotos que muestran del caso actual, areas de aumento de histiocitos con detritus y cariorrexis por apoptosis , asociado con algunos histiocitos en forma de semiluna y algunos linfocitos atipicos plasmocitoides.

Ojala todas las enfermedades mostraran un cuadro clinico -morfologico clasico!!, entonces no necesitariamos para nada ni la IHQ ni la biologia molecular etc etc etc.!!!. Pero lamentablemente la mayoria de las enfermedades muestran cuadros clinicos morfologicos incompletos e incluso solapados con otras entidades lo cual dificulta mucho el diagnostico.

Por lo tanto me parece que no se debe plantear categoricamente que haya ausencia de hallazgos morfologicos y/o clinicos de enfermedad de Kikuchi/LES en el caso.

Es probable que el diagnostico final este alejado de esta enfermedad pero sin lugar a dudas hay que tenerla en cuenta.

Por otro lado , asociacion no tiene el mismo significado que relacion causal,esta claro que actualmente no hay relacion causal convincente ni evidente entre EBV,HHV-6,HIV y enfermedad de Kikuchi, pero lo que si es cierto que se han encontrado casos donde existe asociacion.

Saludos

Isidro Machado

Con el deseo de mi propio aprendizaje me gustaría preguntarle al Dr. Isidro Machado, en donde podemos encontrar literatura, acerca de los criterios morfologicos de la enfermedad de Kikuchi en estadios iniciales.

Estoy en total acuerdo con tigo en que “las enfermedades no siempre memorizan los libros de texto”.

Muy agradecido de antemano.

Permitanme participar de la discusión: Tiene razón Isidro en que La enfermedad de Kikuchi en piel puede simular un LES. Y que algunos autores la consideran una forma frustra de LES (no se si comparto el criterio, pero descripto esta). En ganglio no estoy tan seguro y los casos que me tocaron siempre fueron "típicos".

Adjunto una cita:

The American Journal of Surgical Pathology:Volume 23(9)September 1999p 1040

The Histopathology of Cutaneous Lesions of Kikuchi's Disease (Necrotizing Lymphadenitis): A Report of Five Cases

[Original Articles]

Spies, Jessica M.D.; Foucar, Kathy M.D.; Thompson, Curtis T. M.D.; LeBoit, Philip E. M.D.

Hernán e Isidro:

Encontré estas otras citas que juro que no he leído (para ser honesto)y que será mi penitencia de la semana.

1) Kikuchi-Fujimoto's disease associated with systemic lupus erythematosus: case report and review of the literature. Santana A, Lessa B, Galrao L, Lima I, Santiago M. Clin Rheumatol. 2005 Feb;24(1):60-3. Epub 2004 Oct 27.

Kikuchi-Fujimoto's disease (KFD) or histiocytic necrotising lymphadenitis is a benign and self-limited disease, of unknown aetiology, which affects mainly young women. It presents with localised lymphadenopathy, predominantly in the cervical region, accompanied by fever and leukopenia in up to 50% of the cases. KFD has been rarely described in association with systemic lupus erythematosus (SLE), and its diagnosis can precede, postdate or coincide with the diagnosis of SLE.

We present a patient with the diagnosis of SLE characterised by arthritis, leukopenia, malar rash, photosensitivity and positive ANA, besides cervical lymphadenopathy whose biopsy was compatible with KFD, which improved after using prednisone. Although the presence of lymphadenopathy is not uncommon in SLE patients, particularly in the phases of disease activity, the concomitance with KFD has rarely been reported in the literature.

Its recognition is necessary because one can avoid laborious investigation for infectious and lymphoproliferative diseases.

2) Fatal Kikuchi-Fujimoto disease: the lupus connection.

Quintas-Cardama A, Fraga M, Cozzi SN, Caparrini A, Maceiras F, Forteza J. Ann Hematol. 2003 Mar;82(3):186-8. Epub 2003 Feb 22.

Kikuchi-Fujimoto disease (KFD) is a histiocytic necrotizing lymphadenitis found mainly in young women. Patients typically present with cervical lymphadenopathy and fever and follow almost always a benign course with excellent outcomes. The etiology of KFD remains unknown and controversial although several viruses have been associated with this disease. One theory proposes that KFD may be a self-limiting form of systemic lupus erythematosus (SLE). This theory is strongly supported by the fact that microscopic features of KFD can be very similar to those found in lupus lymphadenitis. Despite its usually benign course, several cases with fatal outcomes have been reported.

We report here a case of clinically aggressive KFD, which featured several autoimmune-related events and resulted in a fatal outcome. Autopsy studies showed characteristic findings of SLE, which suggests a remarkable link between SLE and KFD. Early and intensive immunosuppressive treatment may be the only option for patients who develop very aggressive forms of KFD in order to avoid a fatal outcome.

3) Kikuchi-Fujimoto necrotizing lymphadenitis associated with cutaneous lupus erythematosus: a case report.

Lopez C, Oliver M, Olavarria R, Sarabia MA, Chopite M.

Am J Dermatopathol 2000 Aug;22(4):328-33.

Histiocytic necrotizing lymphadenitis or Kikuchi-Fujimoto disease is a rare entity, and even more rarely, it is associated with other diseases. In a few cases, the condition is associated with cutaneous lupus erythematosus (CLE). Histiocytic necrotizing lymphadenitis predominantly affects young women, who present with solitary or multiple cervical lymphadenopathy accompanied by symptoms such as fever, weight loss, sweating, or, in exceptional cases, hepatosplenomegaly. Laboratory examinations show normal or nonspecific results. The disease is of unknown origin, although a viral origin has been suggested, with the suspected agents including Epstein-Barr virus, herpesvirus type 6, and cytomegalovirus (CMV). Although the first and most of the more recent cases have been reported in Oriental patients, the disease has a wide geographic distribution. The clinical evolution is favorable, with spontaneous remission in less than 4 months in almost all cases.

We present a case of a 37-year-old woman from Peru who presented with cervical adenopathies on two occasions. Biopsy of a lymph node revealed a histopathologic picture compatible with Kikuchi-Fujimoto histiocytic necrotizing lymphadenitis. The adenopathy disappeared in a few months. A year later, she presented with a maculopapular rash in the nasal and malar regions. The results of the skin biopsy and immunofluorescence examination were compatible with chronic CLE. The results of the serology testing for CMV were positive. Treatment with chloroquine was initiated, with almost complete recovery by 5 months. No manifestations of systemic lupus erythematosus have occurred since. The epidemiologic, clinical, and anatomopathologic aspects as well as the differential diagnosis of this entity are reviewed.

4) Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi-Fujimoto's disease, associated with systemic lupus erythemotosus. Martinez-Vazquez C, Hughes G, Bordon J, Alonso-Alonso J, Anibarro-Garcia A, Redondo-Martinez E, Touza-Rey F. QJM 1997 Aug;90(8):531-3

Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi-Fujimoto's Disease (KFD), is a condition rarely associated with systemic lupus erythematosus (SLE). The diagnosis of KFD can precede, postdate or coincide with the diagnosis of SLE. Lymphadenopathy is a common clinical presentation of KFD and SLE, and is histologically indistinguishable in both conditions.

We describe two cases of KFD associated with SLE. The diagnosis of KFD in one case was made several years before the diagnosis of SLE, and the other was simultaneous. Both showed large lymphadenopathy, but neither fever nor neutropenia. Lymph-node biopsy showed necrosis, with proliferation of histiocytes and immunoblasts, paucity of neutrophils and absence of hemathoxilin bodies. Both patients responded favourably to steroid treatment.

Patients with KFD should be assessed for SLE and have long-term follow-up checking for development of SLE. KFD should be ruled out in SLE flare-up accompanied by lymphadenopathy.

5) Skin manifestations of Kikuchi-Fujimoto disease: case report and review.Yen HR, Lin PY, Chuang WY, Chang ML, Chiu CH. Eur J Pediatr. 2004 Apr;163(4-5):210-3. Epub 2004 Feb 20.

Kikuchi-Fujimoto disease (KFD) is a histiocytic necrotising lymphadenitis, which is a benign disease of unknown aetiology. Misdiagnosing KFD as lymphoma or systemic lupus erythematosus is not uncommon due to the similarity of clinical and histopathological features of these diseases.

6) Kikuchi-Fujimoto lymphadenitis with cutaneous involvement. Rakic L, Arrese JE, Thiry A, Pierard GE.

J Eur Acad Dermatol Venereol 1999 Sep;13(2):118-22

We report a case of Kikuchi-Fujimoto disease with cutaneous involvement in a European man. In contrast, the disease is most prevalent in women of Asian descent. The condition is probably under-recognized when histology is not used to identify lymphadenitis of protracted course. Skin lesions may mimic clinically other unrelated disorders including lymphomas and immune or infectious dermatoses.

Histology of skin lesions may bring a clue to the diagnosis when apoptotic plasmacytoid monocytes are recognized. The relationship between Kikuchi-Fujimoto disease and lupus erythematous remains a matter of debate.

Quiero dejar lo siguiente bien claro: esta ampliamente demostrado que la Linfadenitis Necrotizante Histiocitica en sus formas nodal y extranodal, se observa en asociación a enfermedades autoinmunes, principalmente LES, AR y tiroiditis de Hashimoto, por lo cual, debido a sus implicaciones de pronostico y tratamiento, es importante que el patólogo en el momento de reconocer la enfermedad, reporte esta asociación trascendente. Se intenta que se llame Enfermedad de Kikuchi o Kikuchi-Fujimoto, la entidad carente de asociación con enfermedad autoinmune, o sea la que aun es de etiología desconocida.

Como una anécdota, hay una polemica de como llamar la enfermedad, no digamos de a que debemos de llamarle Enfermedad de Kikuchi o Kikuchi-Fujimoto, o sea a la Linfadenitis Necrotizante Histiocitica unicamente por criterios morfológicos en el ganglio, o a la misma que demuestra una etiología desconocida. ¡Dilema que no pretendo pueda resolver!

Mis saludos, desde esta zona en la cual el pacifico y el atlántico intentan darse un cariñoso abrazo.

Respondiendo a la pregunta de Hernan:

En la Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ha descrito una progresion que comprende 3 fases o subtipos histologicos fundamentales que son: fase proliferativa donde no se ve necrosis extensa, osea solo se ven focos de apoptosis y detritus con algunos histiocitos con las caracteristicas en semiluna; fase necrotizante donde ya la apoptosis es tan severa que las areas de necrosis confluyen y se observan extensas areas de necrosis y por ultimo fase xantomatosa o resolutiva.

En dependencia del momento en que se realize la biopsia de ganglios se puede encontrar un cuadro morfologico que predomine y no siempre estan todos los hallazgos.

Es lo mismo que sucede en muchas otras entidades que a veces se biopsia el proceso cuando la enfermedad esta comenzando y no aparecen todos los hallazgos morfologicos que caracterizan la entidad, sin embargo cuando se vuelve a biopsiar el caso aparecen otros hallazgos tipicos y es menos complejo llegar al diagnostico.

En una ocasion,nosotros analizamos un caso que inicialmente se realizo una biopsia de ganglio y solo presentaba mucha proliferacion linfoide atipica y areas con apoptosis y detritus, el diagnostico inicial no fue concluyente , sin embargo la paciente continuaba con el cuadro clinico de fiebre y se rebiopsia otro ganglio donde ya aparecia una zona de necrosis extensa con mucha apoptosis y muchas alteraciones mas y en esa ocasion fue menos complejo determinar de que se trataba de una Enfermedad de Kikuchi que se biopsio en dos fases diferentes.

Hay una referencia donde describe la progresion en la enfermedad de Kikuchi (Tseng-tong K et al. Significance of Histological subtypes of Kikuchi Disease: comparative immunohistochemical and apoptotic studies. Pathology International 2004;54:237-240).

He leido las referencias que envio Oscar y estan muy interesantes.

De cualquier manera sea cual sea el diagnostico final del caso que ya nos dirian los autores posteriormente , me parece que lo fundamental del Forum no es cuestionar algun planteamiento diagnostico que haga algun colega , creo que lo fundamental es que con los comentarios que hace cada cual todos aprendemos algo nuevo que nos permite conocer las experiencias de cada uno de nosotros y asi poderlas aplicar en nuestro medio.

Saludos

Isidro Machado.

CD8+ y moléculas citotóxicas habilitan un diagnóstico de linfoma T citotóxico, pero CD56- no excluye linfoma T/NK tipo nasal ya que cassos CD56- pero positivos para EBV y moléculas citotóxcias, se diagnostican segun OMS como NK/T tipo nasal. Me parece que faltaría EBV para que este mas completamente estudiado. De todos modos el comportamiento clínico...

Mis felicitaciones por el caso.

En respuesta a mi pregunta y a otras inmunodeficiencias, deduzco que no se sabe y no se correlaciona.

Emilio

Federico se te agradece por presentar este caso tan elegantemente estudiado. Unicamente me gustaría conocer el fenotipo completo.

Estoy seguro que esta referencia te será útil, además encaja con tus hallazgos.

Asano N, Suzuki R, Kagami Y, et al.

Clinicopathologic and prognostic significance of cytotoxic molecule expression in nodal peripheral T-cell lymphoma, unspecified.

Am J Surg Pathol 29:1284-1293, 2005.