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Tumor en región escapular derecha/Tumor in right scapular area.

Prof. Reynaldo Falcón Escobedo

Facultad de Medicina
Universidad autónoma de San Luis de Potosí
San Luís de Potosí

Mexico
Discussion in:
PATOLOGIA
PATOCITO
FOROPAT
 Clinical Information
Mujer de 73 años con tumor en tejidos blandos de región escapular derecha de 4 meses de evolución. Se tomó biopsia. Posteriormente se practicó escisión amplia. El tumor midió 8 x 6 x 4cm.

73 year old female with soft tissue tumor located in right scapular region, 4 months in evolution. A biopsy was taken. Wide excision was performed after. The tumor was 8x6x4 cm in largest diameters.
 Figures
Imagen de Tumor en región escapular derecha/Tumor in right scapular area.
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 Dicussion

 

The 8/26/07 22:14, Antonio Felix Conde say:

Aprovechando que mi amigo Reynaldo nada me contó sobre el caso, quisiera probar "suerte". Pienso que se trata de un tumor epitelioide con un patrón vascular (sinusoidal) prominente. Como primarios se me ocurren el sarcoma de células claras y el PEComa. Como metastásicos habría que descartar hígado, riñón, ovario y tiroides.

Veo hueso en la imagen de la izquiera en la Figura_2 . No se si se trata de invasión o de neoformación ósea. Puede ser un dato a tener en cuenta.

I think it's an epithelioid tumor with prominent (sinusoidal) pattern. As primary tumors a think of clear cell sarcoma and PEComa. As metastatic we must rule out liver, kidney, ovary and thyroid.

I see bone in left picture of Figura_2. I do not know if it is bone invasion or bone formation. May be useful information.

 

The 8/26/07 23:32, Patricia Cabaleiro say:

Veo una neoplasia epitelioide con un patrón alveolar, la vasculatura me impresiona focalmente hemangiopericitoide y existe foco de metaplasia ósea. Me gustaría agregar a los diagnósticos ya propuestos al SARCOMA SINOVIAL.-

 

The 8/27/07 0:08, Igor Santos Costa say:

Acho que um diagnóstico importante a ser considerado é o de sarcoma alveolar de partes moles. A pesquisa de cristais rombóides PAS+/diastase resistente ajudaria e a imunohistoquimica seria importante para excluir outras hipóteses. O problema é que a neoplasia é incomum nessa idade.

Pensei também em metástase(exemplo, Ca de células renais), mas a neoplasia não seria ressecada após esse diagnóstico pela biópsia.

Igor Santos Costa

Fortaleza/Rib Preto.

 

The 8/27/07 0:16, Eduardo Luévano Flores say:

Hay que considerar un sarcoma alveolar de partes blandas. Una tinción de PAS con diastasa es podría mostrar cristales PAS positivos.

 

The 8/27/07 0:29, Gustavo Sales Barbosa say:

Caros colegas,

Meu diagnóstico seria de um carcinoma metastático de padrão trabecular. Minhas principais hipóteses são em primeiro lugar um carcinoma medular de tireóide metastático; em segundo um carcinoma trabecular hialinizante metastático.

Um abraço a todos

Gustavo

Caruaru-PE

Brasil

 

The 8/27/07 6:29, josemari arrinda yeregui say:

Ademas de Sarcoma Alveolar de Partes blandas habría que considerar si es Primario o Metastasico y en esta última posibilidad descartar la metastasis de un

Xp11.2-translocation Renal Carcinoma,

ver caso : http://pathology2.jhu.edu

Week 171: Case 1 presented by Pedram Argani, M.D. del JHH que tambien son muy formativos, como los casos de esta lista.

 

The 8/27/07 8:41, Isidro Machado say:

Caso muy bonito.

Coincido con los diagnosticos que se han planteado anteriormente y quisiera añadir en el diagnostico diferencial el Paraganglioma Maligno metastasico porque este tumor pueder tener morfologia parecida al caso incluso esta descrito que el estroma puede hacer metaplasia osea

Saludos

Isidro Machado

 

The 8/27/07 13:33, Gabriel Pérez y Julio A. Diaz say:

Caso interesante, se nos plantean las posibilidades de un sarcoma alveolar de partes blandas, sin embargo observamos algunas áreas en ultimas imágenes con patrón claramente hemangiopericitoide por lo cual no excluimos la posibilidad de un sarcoma sinovial.

Saludos

 

The 8/27/07 21:13, Esteban Maronna say:

Paraganglioma metastásico?

 

The 8/27/07 21:15, Jorge Mogollón say:

Sarcoma sinovial de células claras. Una metástasis de un tumor de células claras(renal o hepático) no puede descartarse. Gracias

 

The 8/28/07 4:13, Romualdo Correia Lins Filho say:

Caros amigos

O caso desta semana me parece muito difícil e, evidentemente, a imunoistoquímica será fundamental para o diagnóstico definitivo. Entretanto, a minha preferência é por uma METÁSTASE DE CARCINOMA FOLICULAR DE TIREÓIDE, pelos seguintes motivos:

1.Em algumas imagens, especialmente à esquerda da Figura 5, vejo trabéculas longas muito bem individualizadas do estroma conjuntivo, sugerindo serem de natureza epitelial.

2.Em algumas trabéculas (Figuras 2 e 5 à esquerda)tenho a impressão de ver uma polarização dos núcleos em suas margens, com as regiões centrais apresentando uma menor densidade nuclear.

3.No lado direito da Figura 5 vejo dois pequenos focos irregularmente arredondados que me parecem colóide. Pode ser que seja apenas plasma no interior de vasos sanguíneos, mas a verdade é que parecem estar localizados no interior de ninhos epiteliais.

4. Há pouco tempo vi um caso de carcinoma folicular de tireóide metastático em rim muito parecido com esse caso. A neoplasia era constituida de ninhos celulares arredondados e longas trabéculas separadas por delicado estroma ricamente vascularizado. Em muitos setores os capilares apresentavam-se acentuadamente dilatados e com um padrão pericitoma-like. Quase não havia lúmens contendo colóide no interior das estruturas epiteliais. O meu primeiro diagnóstico, que revelou-se errado, foi de um paraganglioma metastático.

Abraços

Romualdo

 

The 8/28/07 8:01, Bayardo Flores say:

Apoyo la idea de Romualdo en el sentido que puede tratarse de una metástasis de un carcinoma de la tiroides, indiferenciado con patrón hemagiopericitoide con focos de metaplasia ósea.

 

The 8/28/07 11:16, Esther Contreras Valerio say:

No se porque pero mi primera impresión fue de metastasis de Carcinoma de Celulas claras renal por la apariencia celular, pero tambien considero la posibilidad de Carcinoma Alveolar de partes blandas y Sarcoma Sinovial por el sitio de presentación. Saludos a todos. Por favor podrían avisar al Dr. Javier Regadera que quisiera comunicarme con él pero imprimí un informe suyo y no tengo guardado su e-mail. Gracias.

Esther.

 

The 8/28/07 13:51, Luis Briones say:

METASTASIS DE CARCINOMA DE TIROIDES.

Tambien me parece adivinar coloide en la figura 5, y quizas microfolículos en la 4.

 

The 8/29/07 19:55, CSBR.Prasad say:

My differentails are:

Alveolar soft part sarcoma &

Hepatocellular carcinoma mets.

 

The 8/29/07 21:14, Maria F. De Felipe say:

Minha opiniao, que nao é a mesma da do Esteban Maronna, e que se trata e um sarcoma alveolar de partes moles. Esteban discorda.

Maria

 

The 8/30/07 4:01, Victor Leonel Argueta Sandoval say:

La neoplasia recuerda CARCINOMA FOLICULAR. Podría ser metàstasis. La primera microfotografía pareciera ser la invasión de una cápsula, pero no es posible primario en ese lugar, pues no recuerdo tejido heterotópico en el mismo.

 

The 8/30/07 9:54, Giorgio Gherardi say:

My differentials: alveolar soft parts sarcoma vs. metastasis of hepatocellular (or renal cell) carcinoma, or malignant melanoma.

 

The 9/1/07 3:43, Oscar Marin say:

La verdad es dificil el caso. En áreas me parece un Sarcoma Alveolar de Partes Blandas. Esta descrito que estos a veces presentan un patrón que recuerda a un Paraganglioma y a veces tienen calcificación Psamomatosa(Aunque en este caso directamente parece osificación). Por lo tanto me parece un Sarcoma Alveolar de Partes blandas con una patente histológica inusual paraganglioma-like, hemangiopericitomatosa o similar. Si es metástasis como opinan algunos colegas de experiencia, es muy difícil para mi arriesgar sitio primario.

Felicitaciones.

 

The 9/3/07 16:47, Reynaldo Falcòn-Escobedo say:

Estimados colegas:

Vamos a terminar de hacer el ejercicio -si les parece- antes de cerrar el caso. Para llegar a un diagnóstico definitivo ¿que información clínica o estudios especiales solicitarían?

Saludos afectuosos,

Reynaldo Falcón Escobedo

 

The 9/4/07 0:19, Andréia Portilho de Brito say:

Penso em duas hipótese inicialmente.

1) Sarcoma alveolar de partes moles

2) Metástase de Carcinoma Renal.

Como disse uma vez o Guaxupé, o carcinoma renal gosta de dar metástase para locais estranhos.

Complementar com PAS e imuno.

 

The 9/4/07 18:49, Pascual Meseguer say:

Yo, si son gratis, me pido para empezar un PAS diastasa,una pankeratina, una vimentina, un HMB54, uma cromogranina y una tiroglobulina.

y por supuesto saber si ha tenido antes o después otro tumor.

 

The 9/6/07 0:43, Manuel Torres Nàjera say:

Si realmente la lesiòn està en el hueso de la escapula, y porque vi restos de espìculas òseas, mi diagnòstico es de METASTASIS DE CARCINOMA DE CELULAS CLARAS DE RIÑON, como primera posibilidad y como segunda, metastasis de MELANOMA

Saludos desde Monterrey, Mèxico

 

The 9/6/07 11:04, Romualdo Correia Lins Filho say:

Continuo pensando em uma metástase. Como um padrão hemangiopericitoma-like e material eosinofílico semelhante a colóide podem ser vistos em carcinomas de células claras renais, a possibilidade de uma metástase de um carcinoma renal me parece muito boa.

Abraços

Romualdo

 

The 9/6/07 12:18, Marta Pavcovich say:

Hola a todos: mi opinión, es que con la edad de la paciente, la afectación ósea y las imágenes, descartaría como primera posibilidad la metástasis de carcinoma renal de células claras y como segunda, de carcinoma folicular de tiroides (sí me parece ver algo que podría ser coloide en alguna de las fotos). Saludos

 

The 9/7/07 20:22, Oliver G. da Silva say:

H.D: sarcoma alveolar de partes moles. Diag. diferencial: paraganglioma.

 

The 9/10/07 14:20, Antonio E.Dorado R. say:

Señores: Yo también creo que se trata de un Sarcoma alveolar de partes blandas.Como segunda hipótesis un Carcinoma de células renales metastásico y las espículas óseas serían de l omoplato o algun hueso de la espalda afectado.No nos informan sobre la radiografía.Chao.Gracias.

 

The 9/10/07 15:33, Reynaldo Falcón Escobedo say:

Estimados Amigos del foro:

Las placas radiográficas de escápula fueron normales. El examen físico del cuello (incluyendo la glándula tiroides) fue normal y la vimentina, CK AE1/AE3 y la S-100 resultaon positivas.

¿Para donde apunta ahora su diagnóstico?

 

The 9/10/07 16:39, Oscar Marin say:

Melanoma maligno de partes blandas? PEComa?

 

The 9/10/07 16:51, Reynaldo Falcón-Escobedo say:

Actina y HMB45 negativos...Además el "PEComa" no existe.

Saludos!

 

The 9/10/07 17:26, Oscar Marin say:

No soy especialista en tumores de tejidos blandos, ni se bien cuando se determina que un tumor existe o no.

Pero en la edición 2007 (salida hace apenas 2 meses)de Diagnostic Histopathology of Tumors 3º edition. FletcherChuchilll Livingstone (Elsevier) Vol.2, Capítulo 24:Soft Tissue Tumors pp1575:

El mismo Cristopher Fletcher lo titula PEComa (ni PECOMA, ni pecoma), incluyéndolo entre lesiones miscelaneas de potencial biológico intermedio. No me siento capacitado para contradecir al mismísimo Fletcher. Como ocurre en otras áreas a lo mejor distintos autores tienen diferentes opiniones. Pero en Sterenberg´s Diagnostic Surgical Pathology 4th edition, 2004, también lo denominan PEComa. Por lo que me desorienta un poco el comentario.

Atte

 

The 9/10/07 17:56, Reynaldo Falcón Escobedo say:

Muy Estimado Oscar:

Se trata de un comentario completamente marginal a nuestro caso del foro...pero creo que es relevante.

Se trata de discutir las ideas y argumentos de una manera crítica, siempre sobre bases científicas y lógicas, no a las personas...Fletcher, Bonnetti, etc. Sin embargo hay que recordar que ellos también son mortales -como tú y yo-

No se puede definir una neoplasia (una entidad clínico-patológica) sobre la base de una inmuoreactividad coincidental, de una serie de neoplasias que YA SON una entidad clínicopatológica definida y que son totalmente diferentes entre sí y solo comparten la inmunoreactividad a antígenos totalmente difentes entre sí...(melanocitos y músculo liso). Por otro lado la sola expresión de 2 o más anticuerpos no es suficiente para definir DIFERENCIACION CELULAR. Así que son neoplasias morfológica y clínicamente heterogéneas.

Además cual es la célula epitelioide perivascular normal???...No existe. De modo que como puede existir un tumor de una célula que no existe??

Saludos mur cordiales!

 

The 9/10/07 18:37, Isidro Machado say:

Con los resultados de IHQ expuestos sigo pensando en que hay que excluir paraganglioma maligno metastasico y mas cuando en la histopatologia veo metaplasia osea que esta descrita en estos tumores. Con ese S1OO positivo hasta un MPSNT epiteliode tambien habria que excluir aunque el S100 puede dar positivo en muchos tumores

Saludos

Isidro Machado

 

The 9/10/07 19:50, Gustavo e Romualdo say:

Com esse painel da imunoistoquímica pensamos em um MIOEPITELIOMA.

Gustavo e Romualdo

Caruaru-PE

Brasil

 

The 9/10/07 21:33, Oscar Marin say:

La medicina esta llena de "malos" nombres, desde la Micosis Fungoides, al linfoma "Histiocítico" o al Fibrohistiocitoma Maligno, o muchos ejemplos. También de entidades discutidas o controvertidas, PNET por ejemplo.

Pero supongo al tiempo actual la nomenclatura deben ser retirada, retenida o modificada de acuerdo a nuevos conocimientos y fundamentalmente al consenso entre grupos de especialistas.

Los fundamentos que me da son lógicos y quizá tenga razón pero a la fecha y sin ser mi área de especialidad no veo el consenso, que a lo mejor existe y lo desconozco.

Es una buena oportunidad para mi para revisar la bibliografía y conocer mas el tema, pero me llama la atención que autores de renombre retengan la definición. Recuerdo un autor que escribió en Am J Surg Pathol, hace unos años "Goodbye Reed-Sternberg-cell", pero hasta hoy no hay consenso en eliminarla.

De todos modos sus argumentos son muy interesantes y voy a revisar el tema, a fin de tener mis propias conclusiones. Le agradeceré si me recomienda bibliografía.

Atte.

 

The 9/10/07 21:35, Patricia Cabaleiro say:

MIOEPITELIOMA DE PARTES BLANDAS (MYOEPITHELIAL TUMOR OF SOFT TISSUE), puede presentar un patrón lobulado,trabecular o angiomatoso y puede tener metaplasia ósea, el inmunofenotipo presentado es compatible.........

 

The 9/10/07 21:53, Isidro Machado say:

Coincido con la Dra Patricia en lo de mioepitelioma maligno de partes blandas , es cierto que con ese inmunofenotipo CK+ y S100+ hay que pensar en ese tumor, he leido que cuando hay un tumor de partes blandas profundas con cambios epiteliodes como este caso hay que descartar siempre un mioepitelioma maligno y si hace metaplasia osea mas todavia.

Muy interesante el caso.

Saludos

Isidro Machado

 

The 9/10/07 21:54, Jorge Mogollón say:

La negatividad para HMB45 hace muy improbable mi primera posibilidad de sarcoma sinovial de células claras(el mismo melanoma maligno de partes blandas).Sin descartar la metástasis(patrón trabecular con bien desarrollada membrana basal capilar en los sinusoides que forma y que me recuerda los hepatocarcinomas)prefiero pensar en un sarcoma con focos de metaplasia ósea.Sugiero entonces un ANGIOSARCOMA EPITELIOIDE aunque esperaría necrosis hemorrágica extensa y más mitosis.El angiosarcoma epiteliode es positivo para citoqueratinas y habría que investigar CD31 y antígeno relacionado con el factor VIII. Buen caso. Gracias

 

The 9/11/07 6:43, toño perera y ana chivite say:

Hacer ya comentarios, después de los realizados, es un poco...., pero:

- Se realiza biopsia y después, extirpación, por lo que, LO MÁS PROBABLE, es que se trate de una neoplasia primaria

- Y, si el material observado, no es coloide, sino amiloide?

- Las trabéculas óseas muestran líneas de osificación irregulares,....y si si trata de metaplasia ósea, en vez de infiltración tumoral?

- Morfológicamente, el tumor tiene un aspecto neuroendocrino

- Pseudoinclusiones nucleares las tiene muchos tumores

Por ello, aunque ya se ha sugerido, nosotros pensamos que se debe descartar la posibilidad de un paraganglioma.

 

The 9/12/07 14:56, Bayardo Flores say:

Como era de esperar el caso de Reynaldo ha resultado super difícil y fuera del alcance de nosotros los mortales.

Los resultados de la IHQ que nos comunica elimina un buen número de los diagnósticos propuestos y favorecen, igual que la metaplasia ósea, al Mioepitelioma, pero la histología como que no es muy típica y faltan elementos mioepiteliales y componente estromal condromixoide característico de este tumor.

No se puede obviar el arreglo "hemangiopericitomatoso" que apunta hacia algunos de los dxs. propuestos tal como Sarcoma sinovial. Otros aspectos del tumor son mas bien compatibles con Sarcoma alveolar, Neoplasia con diferenciación de células epitelioides perivasculares ("Pecoma" ??) y se podría incluir el Angiosarcoma epitelioide, aunque este último mostraría mas atipias celulares. Claro que un S-100 positivo elimina algunos de éstos, y dependerá de cuanto positivo sea el tumor, para eliminar el resto y quedarnos con el mioepitelioma u otra posibilidad a la que no habíamos pensado, una forma particular de paraganglioma p.ej. Esperamos que el suspenso termine y Reynaldo nos ilustre una vez más y nos mande a estudiar.

 

The 9/12/07 20:52, Wilfredo Paredes Torres say:

Saludos a todos mis colegas que participan en este caso tan interesante en mi opinión este caso presenta características de un Sarcoma sinovial con un componente hemangiopericitoma; sin embargo existe areas que tiene un patrón de leiomiosarcoma epitelioede pobremente diferenciado

con presencia de celulas pequeñas redondeadas y nucleolo central deispuestas en un patron de pericitoma, en tercer lugar pondria a un carcinoma metastásico de células renales que simula un sarcoma alveolar de partes blandas.

Esperare los rsultados finales de este caso tan interesante

gracias .

 

The 9/13/07 2:57, Romualdo Correia Lins Filho say:

Parabéns Dr. Reynaldo, pelo interessantíssimo caso! A sua informação de que o exame físico do pescoço(incluindo a glândula tireóide) foi normal me desviou do caminho correto.

Abraços cordiais

Romualdo

 

The 9/14/07 0:34, rosa elia reyes burgoa say:

hola doctor falcon, con la alegria de saber de usted, nos vimos recientmente en puebla en el curso de patologia urogenital... muy bonito e interesante su caso... como todos los que presenta...

con mis cordiales saludos desde oaxaca... del tumor,,.... luego lo comentamos....

rosy...

pd del tumor, dejeme que lo vea y estudie bien,

 

The 9/14/07 23:36, Oscar Marin say:

Bueno como se preveía caso dificil.

No se a quien felicitar primero, si al presentador el Dr. Reinaldo por compartir este caso con nosotros, o al Dr. Romualdo que en su primera participación estuvo acertadísmimo.

Todos aprendemos todos los días y por suerte tenemos de quien aprender y para ello el foro es una excelente idea y cuenta con profesionales como ustedes que le dan nivel a la discusión de casos problemas.

Muchas Gracias.

Atte.

Oscar Marin

Jujuy-Argentina

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 Diagnostic
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (CON PATRÓN INSULAR/TRABECULAR) METASTÁSICO EN TEJIDOS BLANDOS/SOFT TISSUE METASTASIS OF FOLLICULAR THYROID CARCINOMA (INSULAR/TRABECULAR PATTERN).
 Author Comment
Estimados amigos:
Mis felicitaciones a todos ustedes por sus consideraciones diagnósticas y comentarios. Este caso fue diagnosticado originalmente como “Neoplasia neuroendocrina, compatible con paraganglioma maligno” por un patólogo (por fortuna ninguno de ustedes sugirió este diagnóstico como tumor primario!), posteriormente como “Paraganglioma localmente agresivo” por otros 2 patólogos. Fuimos consultados para una tercera opinión y pensamos en metástasis de un primario de tiroides. La IHQ Figura_6 mostró positividad a CK, AE1/AE3, CK 18 Figura_7, tiroglobulina Figura_8 , TTF1, S-100 y vimentina Figura_9. La paciente no tenía tumor palpable en la glándula tiroides, no obstante fue sometida a tiroidectomía total. El espécimen mostró un tumor en lóbulo derecho (Fig. 10) y una imagen histológica idéntica a la de la metástasis (figura 11), incluyendo la metaplasia ósea Figura_12 que también mostraba la metástasis (Figura 2); también el mismo perfil inmunohistoquímico Figura_13. El diagnóstico de Sarcoma alveolar de partes blandas propuesto por algunos de los colegas en el tumor de región escapular era muy plausible, el cual en el pasado fue conocido como paraganglioma de tejidos blandos y de hecho era el primer diagnóstico diferencial, más que pensar en un paraganglioma primario de tejidos blandos.

De acuerdo con el consenso de Turín, el tumor tiroideo no llena requisitos para ser considerado como el controvertido Carcinoma pobremente diferenciado (Insular) que incluye: 1. Patrón insular/trabecular/sólido, 2. Ausencia de núcleos de carcinoma papilar y 3. Al menos una de las siguientes características: a. núcleos convolutos, b. 3 o más mitosis/10 campos 40x y c. Necrosis tumoral. En nuestro caso no hay ninguna de las 3 últimas características.

El caso ofrece un reto diagnóstico interesante y pone de manifiesto la importancia de la inmunohistoquímica en la comprobación diagnóstica de este caso cuya primera sospecha partió de la interpretación de la imagen de H/E.
Imagen de Tumor en región escapular derecha/Tumor in right scapular area.
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 References
1. Volante M, Collini P, Nikiforov YE, Sakamoto A, Kakudo K, Katoh R, Lloyd RV, LiVolsi VA, Papotti M, Sobrinho-Simoes M, Bussolati G, Rosai J Poorly differentiated thyroid carcinoma: the Turin proposal for the use of uniform diagnostic criteria and an algorithmic diagnostic approach. Am J Surg Pathol. 2007; 31(8):1256-64.

2. Rufini V, Salvatori M, Fadda G, Pinnarelli L, Castaldi P, Maussier ML, Galli G Thyroid carcinomas with a variable insular component: prognostic significance of histopathologic patterns. Cancer. 2007 Jul 30;110(6):1209-1217.

3. Albores-Saavedra J, Carrick K Where to set the threshold between well differentiated and poorly differentiated follicular carcinomas of the thyroid. Endocr Pathol. 2004;15(4):297-305. Review.

4. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU and Eng C. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. WHO Classification of Tumours, 2004.
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