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Tumor parotídeo/Parotid tumour.

Oscar Marín

Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Pablo Soria
Jujuy

Argentina
Comentado en:
PATOLOGIA
PATOCITO
HEMATOLOGIA
FOROPAT
 Historia Clínica
Paciente de sexo femenino y 36 años de edad con tumor parotídeo.

Female 36 year old patient with parotid tumour.
 Iconografía
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CD20
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CD20
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CD3
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CD10
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CD21
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CD23
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bcl-2
 Comentarios

 

El 30/7/2009 9:09, Bayardo Flores dijo:

Linfoma de Células B de la zona marginal co lesiones linfoepiteliales.

Saludes

 

El 30/7/2009 12:14, Patricia Cabaleiro dijo:

Linfoma de la zona marginal tipo MALT asociado a LESA vs Variante Floral de Linfoma Folicular.-

 

El 30/7/2009 12:55, Isidro Machado dijo:

Linfoma no Hodgkin de la zona marginal con

areas like-variante floral.

Diagnostico diferencial:

1-Linfoma folicular variante floral-

2-Centros germinales progresivamente transformados asociados o no a Linfoma de Hodgkin predominio linfocito nodular.

*Los grandes aumentos y la IHQ ayudarian a definir el caso.

Saludos

Isidro Machado

 

El 30/7/2009 21:12, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:

Linfoma tipo Malt. Hay lesión linfoepitelial.

 

El 31/7/2009 2:49, Julio A. Diaz Perez dijo:

Linfoma de celulas B de la zona marginal tipo MALT

Saludos

 

El 31/7/2009 4:39, Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:

Estoy totalmente de acuerdo con Isidro

Un saludo para todos los foreros,

walter

 

El 31/7/2009 4:40, Gerard Abadjian dijo:

Resemblance with a previous case posted see

http://www.epathologies.com/pcoll/orl/maltsal/r006410.htm

Best regards

 

El 31/7/2009 11:02, Fidel Fernández dijo:

Con las imágenes panorámicas presentadas hasta el momento, podemos reconocer:

- Glándula salival (parótida) con lipomatosis.

- Ganglio linfático/Tejido linfoide con elementos epiteliales.

Posibilidades diagnósticas:

- Lesión linfoepitelial benigna.

- Lesión linfoepitelial con transformación maligna: a)Del componente linfoide (linfoma); b)Del componente epitelial (carcinoma).

- Metástasis en ganglio linfático intraparotídeo/paraparotídeo de carcinoma indiferenciado.

- Otras.

 

El 31/7/2009 14:53, Jorge Mogollón dijo:

Caso parco en datos. Una descripción macro del espécimen sería muy útil; la parótida que muestran está afectada por una rara condición llamada sialadenosis o sialosis, no neoplásica:no observo MALT.Hay un ganglio linfático independiente de la parótida,(¿intraparenquimatoso?)anómalo,que interpreto como un linfoma folicular, variante floral.La foto a mayor aumento es necesaria.(¿La otra coloración es PAS?)Gracias.

 

El 31/7/2009 23:59, Hernan Molina Kirsch dijo:

Caso interesante presentado en una forma que permite discutir ampliamente y aprender. ¡Se te felicita Oscar!

Pregunta: ¿es mono o bilateral el agrandamiento parotideo?

Paso a emitir mi opinión:

1. La parótida es normal. No se permite la evaluación confiable de los ductos, sin embargo da la impresión de que existe un pequeño agregado linfoide periductal por un pequeño punto azul. La carencia de lesiones linfoepiteliales va en contra de enfermedad de Sjöngren.

2. La lesión linfoide posiblemente corresponde a un ganglio linfático intraparotideo aumentado de tamaño con remanentes linfoepiteliales (las cuales nos trata de resaltar en el giemsa), patología que con mayor frecuencia observábamos en estas latitudes asociada a infección por VIH en la época pre triple droga anti-retroviral. La pregunta del millón es ¿la lesión folicular es linfoma o hiperplasia?, y por el momento me quedo con hiperplasia folicular florida, pero necesitamos las micros de alto poder microscópico para que se nos permita una interpretación confiable de la celularidad linfoide presente y confirmar que se trata de remanentes linfoepiteliales.

Siempre a la espera de resto de información, y desde esta roncha mesoamericana que por el momento tiene al charro Zelaya pataleando con el compaii Ortega, con los catrachos negándose a jalar el yunque del norte.

 

El 2/8/2009 0:06, Javier Graziani dijo:

Me inclino por Linfoma No H, centrofolicular variante floral.

Por otra parte, en el conducto interlobulillar derecho (Fig.1) se observa claramente un tapón córneo, esto justificaría la atrofia glandular observada.

 

El 2/8/2009 10:31, pascual meseguer dijo:

Aunque no hay nitidez suficiente para identificar las células; el patrón arquitectural, sugiere o al menos nos obliga a descartar una metástasis de un carcinoma de tipo nasofaríngeo.

 

El 2/8/2009 19:39, Carlos Vidal dijo:

1º Diagnostico.-Creo que es una lesión linfoepitelial benigna (sialoadenitis mioepitelial) (descartar enfermedad de Mikulicz o síndrome de Sjögren)

2º Diagnostico.- Islas epimioepiteliales infiltradas por células monocitoides en un linfoma MALT (me parece una persona muy joven)

 

El 3/8/2009 15:25, MAURIZIO SPINELLI dijo:

Sono d'accordo con Pascual non è possibile senza forti ingrandimenti fare diagnosi ma solo ipotesi e così si potrebbero anche vincere 112 milioni di Euro in Italia.

Buone vacanze a tutti

 

El 6/8/2009 14:50, Román Carlos dijo:

Un caso interesante que creo que permite hacer una discusión académicamente importante. Es altamente improbable que un linfoma de zona marginal que afecte glándulas salivares mayores, y parótida en particular, respete parte del parénquima glandular, el cual se observa intacto en una de las fotografías, excpeto por infiltrado graso, el cual no es infrecuente y ocasionalmente asociado a enf. hepática. Sería también improbable que un linfoma de ese tipo tuviera una perfecta delimitación periférica con presencia de una delgada càpsula fibrosa intacta, tal como se observa en una de las magníficas microfotografías que se proveen. Adicionalmente, se observan folículos y centros germinales bastante bien preservados en la zona subcapsular. Con bastante certeza considero que se trata en realidad de un GANGLIO LINFÁTICO INTRA-PAROTÍDEO REACTIVO CON PRESENCIA DE RESTOS EPITELIALES. Los restos epiteliales no son infrecuentes en el parénquima linfoide de ganglios linfáticos intraparotídeos ni en ganglios cervicales, los cuales quedan atrapados durante la embriogenesis y se asocian principalmente al primero y segundo arcos branquiales. Es una importante consideración, que previene en ocasiones confundir éstos casos con linfomas o metástasis de carcinoma.

Román Carlos

División de Patología

Centro Clínico de Cabeza y Cuello / Hosp. Herrera-Llerandi

Guatemala

 

El 7/8/2009 1:30, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

Concordo plenamente com o exposto pelos Drs. Hernan Molina e Román Carlos de que se trata de um LINFONODO INTRAPAROTÍDEO HIPERPLÁSICO COM RESTOS EPITELIAIS APRISIONADOS. A comparação das figuras 3 e 4 permite afastar um linfoma folicular,variante floral. Se se tratasse de um linfoma folicular, variante floral, a orla de linfócitos pequenos vista na grande estrutura folicular mostrada na figura 3 e os pequenos ninhos pálidos constituidos de elementos celulares com características comparáveis observados na parte central deveriam ser interpretados como células do manto, enquanto a rede de trabéculas celulares anastomosadas de coloração mais escura deveria ser interpretada como o componente centrofolicular neoplásico. Se isso fôsse verdade, as estruras foliculares vistas na figura 4 teriam de ser interpretados como folículos neoplásicos sem as alterações florais, ou seja, sem a invasão por grupos de células do manto, e neste caso, ter uma composição celular comparável a vista nas trabéculas celulares vistas na figura 3, o que não ocorre.

Abraços a todos.

Romualdo

 

El 7/8/2009 18:18, Gustavo Sales Barbosa dijo:

Linfoma MALT surgindo em uma lesão linfoepitelial.

 

El 31/8/2009 18:09, Domingo de Agustin dijo:

De acuerdo con Hernan, Román y Romualdo. No veo lesión maligna por ningún sitio, ni epitelial ni linfoide.

Un abrazo.

¡que calor esta haciendo en Madrid!

 

El 8/9/2009 18:53, CARLOS dijo:

Linfoma MALT o folicular

 

El 9/9/2009 6:37, josemari arrinda yeregui dijo:

Puffffff, pensaba que ya no había casos y me había asustado por la perdida de este interesante foro, que ha estado en (stand by ) letargo o latente casi todo el mes de agosto !!!

por que no LINFOEPITELIOMA METASTATASICO en ganglio intraparotídeo ??

buena reentree al foro y a la actividad para todos !!!

 

El 19/9/2009 19:47, Antonio Félix Conde dijo:

Hola de nuevo a todos,

Tras las vacaciones, ya está aquí la inmunohistoquímica del caso (figuras 8 a 14).

Saludos

 

El 20/9/2009 0:17, Patricia Cabaleiro dijo:

La inmunohistoquímica apoya el diagnóstico de Linfoma Folicular, variante "floral" o "invertida".-

 

El 20/9/2009 11:20, Ricardo Drut dijo:

Linfoma folicular, con zonas de la variante microscópica denominada "floral".

 

El 20/9/2009 11:23, Isidro Machado dijo:

Linfoma no Hodgkin de bajo grado, parece ser un Linfoma folicular variante floral y realmente el resultado de la IHQ apoya esta posibilidad, aunque hay que tener en cuenta que en ocasiones el linfoma de la zona marginal puede tener componente folicular con areas de aspecto "floral". Como fue el CD5?

Saludos

Isidro Machado

 

El 20/9/2009 15:34, Oscar Marín dijo:

Hola a todos, gracias por sus interesantes comentarios.

Por problemas personales no pude estar muy atento al caso y quisiera contestar antes del cierre de Antonio algunas dudas.

Hernán preguntaba si era mono- o bi-lateral, aclaro que era monolateral y agradezco de paso sus comentarios. No había LESA si bien una foto muestra un “punto azul” como decía Hernán.

Jorge preguntaba por la otra coloración (PAS?) se trata de Giemsa.

Algunos al ser una lesión de parótida trataron de ubicar una patología propia de esta. En realidad debemos posicionarnos en que es un ganglio intraparotídeo lo que excluye un número de las posibilidades mencionadas.

Le había enviado a Antonio fotos a alto poder, en realidad con aceite de inmersión ya que las de hpf no aportaban nada al caso y era más fácil el diagnóstico a bajo poder.

Pregunta Isidro sobre CD5, este fue negativo, aunque no es de gran ayuda ya que es negativo en ambos diagnósticos diferenciales planteados, linfoma folicular y linfoma marginal, pero hay casos foliculares “florales” CD5+.

Si bien la IHQ define el caso, la foto 4 muestra folículos linfoides sin zonificación, sin “cielo estrellado” y prácticamente sin zona de manto y estos son elementos muy importantes en el diagnóstico a mi juicio, antes de la IHQ.

Ya que Hernán dice que el caso se presta a discusión: Relacionado a la lipomatosis de la parótida referida por Fidel, o la sialoadenosis referenciada por Jorge y el tapón córneo descripto por Javier, son observaciones interesantes que no había tenido en cuenta al momento del diagnóstico. Me puse a revisar algunos casos de linfomas en ganglios intraparotídeos y también está presente, por lo que dudo que pueda representar, si fue el tapón córneo o si es alguna característica observable en linfomas afectando ganglios intraparotídeos, o si simplemente debido al alto grado de alcoholismo de nuestra zona con lesión hepática. Alguien con más experiencia que yo en parótida, quizás nos pueda ayudar.

Si alguien quiere opinar sobre las IHQ?

Bueno agradecer nuevamente sus comentarios

 

El 20/9/2009 15:39, Oscar Marin dijo:

Me olvidé de aclarar que las fotos de hpf que le envié a Antonio, las mandé a una vieja dirección de mail por lo que no pudieron estar disponibles para Uds, hoy me di cuenta de mi error. Mis disculpas.

 

El 20/9/2009 16:30, Isidro Machado dijo:

Oscar, muy interesante tu caso,

preguntaba por el CD5 pues como tu mismo has dicho puede ser positivo en algunos linfomas foliculares variante floral!! aunque la negatividad de este no excluye este diagnóstico pues la mayoria de los casos son CD5-.

Los hallazgos morfológicos sobre todo el de la foto 4 son elementos muy importantes en el diagnóstico, pero creo que ante un caso complejo como este , en una localización inusual y con una morfología atípica debemos confirmar nuestro diagnóstico final al menos con los resultados de la IHQ, con esto no le quitamos el valor a la Hematoxilina/eosina que seguira siendo para muchos de nosotros el método tradicional en el diagnóstico patológico, pero sobre todo en patología hemolinfopoyetica la precisión en el diagnóstico se alcanza con una buena integración de la clínica, morfológía, IHQ y genética.

Un saludo y gracias por el caso.

 

El 22/9/2009 5:44, Oscar Marín dijo:

Si Isidro, si este caso daba CD5+, el diagnóstico me hubiera costado una interpretación extra y hubiera sido probablemente un buen dolor de cabeza.

Un atento saludo.

Oscar

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 Diagnóstico
LINFOMA FOLICULAR VARIANTE FLORAL, GRADO 1 (WHO) CD20+, Bcl-2+, CD10+, Bcl-6-, CD23+/-, CD3-, Ciclina D1-, CD21-, CD43-/FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA, GRADE 1 (WHO) CD20+, Bcl-2+, CD10+, Bcl-6-, CD23-, CD3-, Cyclin D1-, CD21, CD43-.
 Comentario del Autor
(SEE BELOW FOR ENGLISH TRANSLATION)
Se observa tejido parotídeo que engloba una adenopatía cuya histoarquitectura normal está reemplazada por una proliferación neoplásica de carácter folicular en el centro del ganglio linfático y por folículos linfoides y macrofolículos con una corona de manto exuberante festoneada, con invaginación o penetración de linfocitos pequeños de la zona de manto hacia el centrofolicular configurando un diseño “floral” de este, observable mayormente localizados en la zona externa del ganglio linfático.

No se observan folículos linfoides normales con zonificación, ni histiocitos reactivos en los folículos linfoides. La citología en los folículos linfoides neoplásicos con histología habitual (no floral) ubicados al centro del ganglio linfático, está formada por células de pequeño diámetro con leve indentación, identificables como centrocitos con escasos centroblastos (Grado 1 de la WH0), mientras que en los folículos “florales” es dificultosa la observación de los detalles citológicos ya que estas las células neoplásicas están dispuestas en nidos rodeados por las invaginaciones de células del manto de morfología y dimensiones similares con mayor hipercromía. En sectores parece existir un patrón de tipo Zona Marginal rodeando macrofolículos.

El estudio de inmunohistoquímica muestra que las células neoplásicas son CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD23-, CD5-, CD21-, Ciclina D1-, CD43-. Las cadenas livianas de inmunoglobulinas kappa y lambda en parafina, fueron negativas en ambos casos. El perfil inmunohistoquímico es remarcablemente similar a los casos de la serie de Japón, reportada por Kojima y col. (6)

El aspecto de estos macrofolículos recuerda a los observados en la PTGC y este es un dificultoso diagnóstico diferencial cuando estos predominan o no se encuentran folículos del linfoma folicular habitual. Debemos recordar que en la PTGC siempre se observan folículos linfoides reactivos acompañantes. Se describen casos de Linfomas de la Zona Marginal “Nodales” con patente “floral”, pero estos casos son CD20+, CD10-, Bcl2-. Otro diagnóstico diferencial NLPHL tiene células de tipo PL (L/H) CD20+, CD10-, Bcl-2-

El linfoma folicular se define como un linfoma formado por células B del centro folicular, denominados centrocitos y centroblastos, que presenta una patente nodular, nodular y difusa o focalmente nodular. Se ha propuesto una gradación de estos como: Grado 1 (0-5 centroblastos hpf), Grado 2 (6-15) -low grade- y Grado 3 >15 centroblastos hpf 3ª (presencia de centrocitos) y 3B (centroblastos en nidos “sólidos”).

El inmunofenotipo es: IgM+/-, IgD, IgG o raramente IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-

Se describen variantes como 1) el linfoma folicular pediátrico, 2) la forma intestinal primaria, 3) y la forma primaria cutánea.

Se han descripto variantes infrecuentes del linfoma folicular, entre ellas la variante floral, linfoma folicular rico en células plasmáticas, linfoma folicular con precipitados eosinofílicos, linfoma folicular con rosetas, linfoma folicular variante reversa, con células cerebriformes y una Castleman-like.

Linfoma Folicular Variante Floral
Esta variante inusual del linfoma folicular, con folículos cuya morfología recuerda a flores o pétalos, fue primeramente descripta por Osborne & Butler en 1987. Los rasgos histopatológicos de estos casos se interpretaron inicialmente como una florida transformación progresiva de centros germinales. Posteriormente fueron interpretados como nódulos linfomatosos, rodeados e invadidos por pequeños linfocitos de células del manto, simulando transformación progresiva de centros germinales y proponiéndose para estos casos el término floral. (1)
En 1988 Sandhaus, Voelkerding y Raska previa crítica a los casos presentados por Osbourne y Butler, en especial referidas a la falta de comprobación de monoclonalidad, presentan también un caso considerándolo como un linfoma. (2)
En 1994 una interesante serie de 19 casos es presentada por autores de la Universidad de Standford y de Israel, indicando que estudios inmunológicos y moleculares sustentaban que este era un proceso neoplásico. En este trabajo la media fue de 45 años (rango de 20-70 años) con ligero predominio femenino. Los rasgos morfológicos fueron descriptos como folículos anormales con una inusualmente prominente corona de manto rodeando los folículos linfoides neoplásicos y que se invagina en ellos en una significativa proporción de folículos, en general más del 50 %. Los linfocitos del Manto producen un contorno festoneado del folículo que recuerda morfológicamente el diseño de una flor. Los casos fueron CD20+, Bcl-2+, CD3-. Los diagnósticos iniciales de esta serie fueron mayormente como procesos no neoplásicos incluyendo Hiperplasia atípica, PTGC, Hodgkin, Hiperplasia con PTGC entre otros. (3)
Autores japoneses publicaron en 2005 dos casos de linfomas foliculares variante floral que se acompañaban además de un componente de células B de la zona marginal, describiendo 3 capas, una interna formada por las células foliculares “atípicas”, una media formada por zonas de manto inusualmente expandidas, que rodean a los folículos con invaginaciones con morfología festoneada y diseño “floral” y una capa externa de células de mediano diámetro con citoplasma claro de tipo zona marginal. Ambos casos fueron CD10+, Bcl-2+ y Bcl-6-, mostrando una red de células reticulares dendríticas expandida y con disrupción de la trama reticular. (7)
Posteriormente los mismos autores publican 13 casos adicionales japoneses de linfoma folicular variante floral en 2006, con un rango de edades de 36 a 70 años (media de 53 años), con predominio femenino y casi la mitad de ellos con enfermedad localizada. Todos los casos fueron CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43-, Ciclina D1- y tres de ellos presentaban además una diferenciación de tipo zona marginal. (6)
No hay muchos casos reportados en la literatura, algunos incluyen una variante CD5+ (3) y un caso fue presentado en el V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica por autores Españoles. (8)
Las localizaciones topográficas mencionadas en la literatura son ganglios linfáticos inguinales, cervicales, paraaorticos, occipitales, occipitales, submentonianos, supraclavicualres y solo 2 parotídeos ambos en la serie de Stanford.
Los diagnósticos diferenciales incluyen 1) PTGC, 2) Linfoma Nodal de la Zona Marginal con patente Floral y 3) NLPHL.

1)PTGC: En la transformación progresiva de centros germinales, la corona de manto se expende hacia la zona sinusoidal y hacia el centro folicular, perdiéndose la distinción entre la corona de manto y el centro germinal, que es borrado y reemplazado por pequeños linfocitos del manto y una mezcla de células T y B, con presencia de histiocitos epitelioides y ocasionales inmunoblastos. El folículo afectado aumenta su diámetro de 3 a 5 veces el de los folículos linfoides normales. La expresión inmunohistoquímica de estos es CD45+, CD20+, CD30-, CD15- muy similar a la del NLPHL. Con moderada expresión de Bcl-2 en los linfocitos del manto pero CD10 es negativo. (10, 11)

2)NLPHL: Es una variedad de Linfoma de Hodgkin, considerada una expansión clonal de células B, separada en la clasificación de la variante clásica de Hodgkin. Presenta un cuadro morfológico similar al de PTCG, con nódulos linfoides menos delimitados que en esta y con presencia de células forma de pochoclo (“Popcorn” cells) denominadas células LP (Lymphocyte Predominancy) anteriormente llamada células L/H que son CD30 y CD15 negativas. Estas células se encuentran en una red de células reticulares dendríticas CD21+ entremezclada entre células no neoplásicas linfocitarias e histiocitarias. Las células LP inmunohistoquimicamente expresan CD20, Cadena J, CD79a, Bcl-6 y CD45. EMA en 50 % de los casos es positiva y también característicamente expresan OCT-2 y BOB-1, a diferencia de la forma clásica de Hodgkin (12).

3)LINFOMA NODAL DE LA ZONA MARGINAL VARIANTE FLORAL: El linfoma nodal de la zona marginal es una muy rara variante, con pocos casos documentados, presenta células de mediano diámetro en la zona marginal, centros germinales hiperplásicos y una corona de manto engrosada y presencia de foliculolísis, con una expresión inmunohistoquímica de CD20+, IgM+/-, CD10-, Bcl-2-, CD43-, CD5-, CD23-, Bcl-6-, IgD-

ENGLISH
Parotid tissue that include a lymph node showed effacement of the normal architecture by atypical follicles with morphologic features Follicular lymphomas as inner circle and as outer circle lymph follicles different of the usual cases of Follicular Lymphoma characterized especially by the presence of unusually prominent mantle zones surrounding an invaginating into a significant proportion of the follicles, usually more than 50 %, with “floral” design. The lymph node showed an inner circle with neoplastic follicles as usually observed in FL, and an outer circle with macrofollicles with the mantle zones produced a scalloped outline to the follicle reminiscent of a “floral” design.


Normal lymphoid follicles with zonification and reactive histiocytes are not present. The cytological features in usually neoplastic follicles (no floral) located at center of the lymph node as an inner circle, show small sized cells called centrocytes and sparse centroblasts (Grade 1 WH0). In the “floral” follicles is difficult to observe because the neoplastic cells are distributed between the invaginating mantle zone cells. A marginal-like pattern is observed in a few follicles.

The immunophenotype show that the neoplastic cells are CD20+, CD10+, Bcl-2+, CD3-, Bcl-6-, CD23+/-, CD5-, CD43- and Cyclin D1-. Both light chain of immunoglobulin’s kappa y lambda were negatives in paraffin studies. The immunohistochemical expression was remarkable similar to the Kojima et al series in Japan. (6)

The morphology of these macrofollicles reminder PTGC and this is a difficult differential diagnosis especially if macrofollicles are predominant. But in PTGC normal reactive follicles are always present. Nodal Marginal Zone lymphoma with a “floral”, pattern also was published but these cases are CD20+, CD10-, Bcl2-. Another differential diagnosis is NLPHL, but this Hodgkin Lymphoma show always PL cells (L/H) with the following expression: CD20+, CD10-, Bcl-2-

Follicular Lymphoma are defined as a Lymphoma composed by follicular centre B-cells called centrocytes and Centroblasts, with nodular, nodular and diffuse or focally nodular pattern. A grading system is proposed: Grade 1 (0-5 centroblasts hpf), Grade 2 (6-15) -low grade- and Grade 3 >15 centroblasts hpf 3A (presence of centrocytes) and 3B (centroblasts in solid nests).

The immunophenotype is: IgM+/-, IgD, IgG o rarely IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-

Some variants are described 1) Pediatric Follicular Lymphoma, 2) Primary Intestinal Follicular Lymphoma 3) Primary cutaneous Follicular Lymphoma.

Also rare variants of Follicular Lymphoma are described: Floral Follicular Lymphoma, FL with sclerosis, Signet Ring Cell Follicular Lymphoma, Follicular Lymphoma with extracellular eosinophilic deposits, FL with rosettes-like structures, FL Castleman-like variants, Follicular Lymphoma with marginal zone component.

FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA.
An unusual variant of follicular lymphoma, affecting lymph nodes was first described in 1987 by Osborne & Butler. The histopathological features of these cases were initially interpreted as a florid Progressive Transformation of Germinal Centers (PTGC) and subsequently interpreted as lymphomatous nodules, uniformly surrounded and invaded by small lymphocytes of the mantle simulating PTGC of the germinal centers, the term floral was proposed. (1)
In 1988 Sandhaus, Voelkerding and Raska despite a previous criticism of the Osbourne and Butler work, presented a new case and in 1994. (2)
An interesting series of 19 cases is submitted by authors of the Stanford University and Israel, indicating that Molecular and immunological studies indicate that this was a process neoplastic. In this work the average age was 45 years (20-70 years range) with a slight female dominance. Morphological features were described as abnormal follicles with an unusual Crown of prominent mantle cells surrounding the lymph follicles with invaginations in a significant proportion of follicles, in general more than 50 %. The Mantle lymphocytes produce a scalloped outline of the follicle morphologically reminiscent of a flower design. The cases were CD20 +, BCL-2 +, CD3-. In this series the initial Diagnostics were mostly as a not neoplastic processes including atypical hyperplasia, PTGC, Hodgkin, Hyperplasia with PTGC among others.  (3)
Japanese authors published in 2005 two cases of follicular lymphomas with floral variant accompanied moreover with a component of the marginal zone B cells describing 3 layers. An inner layer composed of "atypical" follicular cells, a medium layer formed by unusually expanded mantle areas surrounding the follicles with invaginations and scalloped morphology and "flower" design and an outer layer of medium-diameter with clear cytoplasm of marginal zone type cells. Both cases were CD10 +, BCL-2 + and BCL-6-, showing a reticular cells network dendritic expanded and disruption of the DRC network.  (7)
Later the same authors, published 13 additional cases of a floral variant of follicular Lymphoma in 2006, with a range of ages of 36 to 70 (medium of 53 years), slight female predominance and almost half of them with localized disease. All cases were CD20 + CD10 +, BCL-2 +, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43 – and Cyclin D1 - and three of them had also a marginal zone differentiation as outer layer.   (6)   
There are not many reported cases in literature, some include a Variant CD5 + and a case was presented in V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía patológica by Spaniards authors. (4)
Topographic locations mentioned in literature are inguinal lymph nodes, neck, paraaortics, occipital, submentonian, supraclaviculars and only 2 parotid cases both in the Stanford series.    
Differential diagnostics include 1) PTGC, 2) NLPHL 3) Nodal Marginal Zone Lymphoma with Floral patent.

1)PTGC: Is characterized by expansion of the Mantle Zone Lymphocytes into the adjacent sinusoids and germinal centers. The distinction between the Germinal Center and the Mantle zone is lost. The germinal center become diluted and replaced by small sixed lymphocytes from the mantle zone mainly B-cell lymphocytes but also T-cell, histiocytes and immunoblasts. The affected follicles became greatly enlarged typically 3 to 5 times with the normal adjacent follicles. The immunohistochemical expression is CD45+, CD20+, CD30-, and CD15- very similar to NLPHL with weakly expression of Bcl-2 in the mantle cell lymphocytes but CD10 is negative. (10,11)

2)NLPHL: Nodular Lymphocyte Predominantly Hodgkin Lymphoma is a monoclonal proliferation of B-cell characterized by nodular, or nodular and diffuse proliferation of scattered large neoplastic cells knows as popcorn or Lymphocyte Predominant cells (LP cells) formerly called L/H cells. These cells reside in large meshworks of follicular dendritic cells processes that are filled by non neoplastic lymphocytes and histiocytes. (12)

3)FLORAL VARIANT OF A NODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA: Is a specific variant of nodal marginal zone lymphoma with "floral" lymph follicles in patients with lymphadenopathy, either local or systemic, and good performance status (0), and none had fever, weight loss, or night sweating. Histological, all lesions had a distinctive morphology, with proliferation of medium-sized atypical lymphoid cells in the marginal zone, hyperplasic lymph follicles with enlarged germinal centers, and a thickened mantle zone. In places, folliculolysis was observed. On immunohistochemical staining, the atypical lymphoid cells showed a B-cell phenotype (CD20 +), IgM positivity and negativity for CD5, CD10, CD23, CD43, bcl-6, and IgD.
Imagen de Tumor parotídeo/Parotid tumour.
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Imagen de Tumor parotídeo/Parotid tumour.
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Imagen a gran aumento 3.
Imagen de Tumor parotídeo/Parotid tumour.
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Imagen a gran aumento 4.
 Bibliografía
1. Osborne BM, Butler JJ. Follicular lymphoma mimicking Progressive Transformation of Germinal Centers. Am J Clin Pathol 1987;88:264-9
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