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PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 54 AÑOS CON POLIADENOPATIAS.

Dr. Oscar Marín: Servicio de Patología. Hospital Pablo Soria de Jujuy -Argentina. Dra. Sara Gonorasky, Dra. Lepore.M, Dra. Barros.E. Servicio de Patología. Hospital San Bernardo, Salta, Argentina.

Argentina
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CD23
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CD23
 Comentarios

 

El 11/11/2012 17:14, Oscar Marin dijo:

Hola nuevamente, un nuevo caso abierto a sus opiniones.

Hello evreybody, a new case open for your consideration.

 

El 12/11/2012 1:15, Patricia Cabaleiro dijo:

Ganglio linfático en el que me parece reconocer una población de linfocitos monocitoides que expanden el espacio interfolicular entre folículos reactivos y ocasionalmente los colonizan.

Me planteo en primer término un LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL NODAL.-

Saludos

 

El 12/11/2012 1:30, Hugo Boggino dijo:

A este aumento se nota un infiltrado con distribucion interfolicular,con celulas medianas a grandes con amplio citoplasma y nucleos algo irregulares. Se ve tambien proliferacion vascular. En espera de las fotos a mayor aumento y para abrir las opiniones sugiero entre los linfomas un anaplasico a celulas grandes y entre los no linfomas un infiltrado mielo-monocitico, una mastocitosis y en menor medida una histiocitosis.

 

El 12/11/2012 10:41, Walter Marcial Martìnez Rodrìguez dijo:

Por lo pronto, patrón folicular con expansión interfolicular, folículos reactivo, colonización de algunos; en fin, no aventuro nada hasta los grandes aumentos y creo que sería bueno ir haciendo: CD10, CD45RA, bcl-2

Saludos a todos los foreros

 

El 13/11/2012 22:24, Virginia B dijo:

Sugiero un linfoma T angioinmunoblástico.

 

El 18/11/2012 15:45, Oscar Marin dijo:

Nuevas fotos inclyendo alto aumento.

New pictures including high power field.

 

El 18/11/2012 18:18, Ricardo Drut dijo:

Linfoma folicular grado 3, variente floral.

 

El 18/11/2012 18:39, Isidro Machado dijo:

DD: Linfoma folicular vs linfoma de zona marginal nodal con extensa colonizacion folicular.

Saludos Isidro Machado

 

El 21/11/2012 12:47, Hugo Boggino dijo:

Las fotos 15 y 16 definitivamente muestran un patrón folicular y el diagnóstico se refuerza con la imagen 18 de invasión vascular típica de este linfoma. Las zonas interfoliculares son muy pálidas por las células con amplio citoplasma que se ven en el último H&E. El diagnóstico se plantea entre un linfoma folicular con extenso compromiso interfolicular (células B y CD10+ en la zona interfolicular) y un linfoma folicular con diferenciación marginal (células B y CD10- en la zona interfolicular).Me inclino por este último.

Saludos

 

El 21/11/2012 23:39, Hernan Molina Kirsch dijo:

Caso excelente para discusión. Muchas gracias por presentarlo.

Se aprecia una neoplasia Linfoide maligna con un patrón de crecimiento complejo: folicular, interfolicular y difuso con predominancia del primero. Si lo mostrado en la micro 22 es representativo, las células neoplásicas son de tamaño grande con nucleo grande ovideo, romboideo, lobulado, arriñonados y algunos hiperlobados, cromatina grumosa con nucléolo perceptible y abundante citoplasma claro. No se observan figuras de células en mitosis. Se observa infiltración a pared vascular.

Con estas características creo que se descartan: 1) Linfoma folicular x el tipo de celularidad, dejando únicamente un espacio para la variante hiperlobada de linfoma de célula grande como lo planteo el Dr. Drut . 2) Linfoma de la zona marginal , ya que tiene que ser de alto grado y en este caso las celulas grandes son similares a un linfoma de célula grande difuso con cierto grado de diferenciación plasmocitoide.

Por el momento me quedo con Linfoma de células T periféricas NOS con marcada infiltración folicular, para lo cual me parece una celularidad de características aceptables por el predominio de células de citoplasma claro. Entretendria también la posibilidad de Linfoma de célula grande anaplasico CD30+, ALK+.

Desde este terremoteado sitio mayamericano.

 

El 24/11/2012 11:55, Hugo Boggino dijo:

Luego de evaluar las inmunos podemos decir que es un linfoma folicular con importante extensión extrafolicular (CD20+, CD10+, BCL2 intensamante +) que aparentemente es BCL6 negativo y co-expresa CD5. La Ciclina D1 impresiona negativa pero está a bajo aumento. En las fotos no queda claro si la "zona marginal" es CD10+ o no. Con todo lo visto considero un linfoma folicular variante floral (BCL6-/CD5+)con diferenciacion de tipo zona marginal

Saludos

 

El 24/11/2012 12:40, Esther Contreras Valerio dijo:

De acuerdo con la posibilidad de Linfoma de células grandes Anaplásico vrs Linfoma de célula T periféricas con infiltración folicular.

Saludos,

Esther Contreras V.

 

El 24/11/2012 14:31, Oscar Marin dijo:

Hola a todos: Las fotos del panel de inmunohistoquímica estan disponibles.

Hello everybody: Pictures of Immunohistochemestry are upload

 

El 24/11/2012 15:25, PATRICIA CABALEIRO dijo:

Los centros germinales son CD10+ y bcl-2+. El componente de zona marginal parece no expresar ninguno de los dos.

Por lo tanto concuerdo con el Dx de LINFOMA FOLICULAR VARIANTE FLORAL CON DIFERENCIACION DE ZONA MARGINAL.

Es una variante de linfoma folicular de alto riesgo.

Saludos

 

El 24/11/2012 17:27, Oscar Marin dijo:

Quería hacer algunos comentarios antes de cerrar. Como comentó el Dr. Hogo Boggino las fotos 15 y 16 muestran folículos linfoides neoplásicos con patrón folicular de tipo "usual" y en la foto 18 se muestra la caracterÍstica invasión vascular de los linfomas foliculares. Algunos folículos con similares características se observan e la foto 1.

En realidad habian 3 áreas: 1) Folículos Linfoides como los observados en los linfomas foliculares, que se extendian además en el tejido adiposo vecino. 2) Areas donde se observan folículos neoplásicos con patente "floral" (fotos 7, 8, 10, 17 y 18) y áreas de transcición entre ambos tipos con expansión de la zona marginal.

En el estudio de IHQ los folículos son obviamente positivos para CD20 pero también para Bcl-2, y la expresión de CD10 y CD5 es observada en idéntico territorio topográfico. La zona marginal fue negativa o debilmente positiva para Bcl-2 y negativa para CD5 y CD10. La expresión de CD21 fue muy pobre y solo en algunos sectores foliculares, mientras que CD23 fue positiva.

Algunos autores, Tiesinga y col. encuentran positividad para CD5 en los linfomas florales (4) mientras que los casos presentados por Kojima y col, tambien son Bcl-6 negativos (7). Este tipo de casos antiguamente se los denominó, linfomas compuestos, pero se ha demostrado el mismo origen clonal en los componentes Folicular y de la Zona Marginal.

 

El 24/11/2012 23:51, Oscar Marin dijo:

Gracias por participar !!

Tank You all for your participation.

Hacer un comentario a este caso
 Diagnóstico
LINFOMA FOLICULAR, VARIANTE FLORAL CD5+, CON COMPONENTE DE LA ZONA MARGINAL.
(CD20+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD10+, CD5+, CD3-, CD43-, Ciclina-D1-, CD21+/-, CD23+, IgM+, IgG+, IgA-)

FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA CD5+ CONTAINING MARGINAL ZONE B-CELL COMPONENT.
CD20+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD10+, CD5+, CD3-, CD43-, Ciclina-D1-, CD21+/-, CD23+, IgM+, IgG+, IgA-)
 Comentario del Autor
Se trata de un linfoma enviado en interconsulta desde la Ciudad de Salta, con presunción de linfoma de la zona marginal, que fue diagnosticado como linfoma Folicular Floral, teniendo además la particularidad de ser CD5+ y presentar expansión de componente de la Zona Marginal.

La variante “Floral” del linfoma Folicular fue descripta por Osbourne y Butler en 1987, cuyos rasgos histopatológicos son una morfología “aserrada” o "festoneada" en los folículos linfoides neoplásicos, resultante de la expansión e invaginación de linfocitos de la corona de manto que rodean el folículo linfoide y que le confieren un aspecto "Floral". Se han descripto raras variantes CD5+ y variantes con expansión de la zona marginal. Algunos autores consideran que la expresión de CD5 es una característica de la variante floral. Antiguamente se clasificó estos casos como Linfomas "compuestos", pero luego se demostró que las poblaciones celulares foliculares y de la zona marginal tienen un origen clonal común. (16, 17.)

En este caso el estudio morfológico muestra áreas de folículos neoplásicos compuestos por centrocitos y centroblastos con morfología usual en linfomas foliculares. En otras áreas se observan numerosos folículos linfoides neoplásicos con morfología “aserrada” o “festoneda” con aspecto “Floral”. En áreas se observa expansión de la zona marginal perifolicular con células de citoplasma claro.

El estudio de inmunohistoquímica muestra que los folículos neoplásicos son CD20+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD10+, CD5+, CD3-, CD43-, Ciclina-D1-, CD21+/-, CD23+, IgM+, IgG+, IgA-, mientras que la zona marginal es positiva para CD20 y negativa para Bcl-2, Bcl-6, CD10 y CD5.

Se trata de un caso inusual cuyos diagnósticos diferenciales incluyen la Transformación Progresiva de Centros Germinales, la Variante Floral del linfoma de la Zona Marginal Nodal y el Linfoma de Hodgkin Nodular a Predominio Linfocitario. Se han descripto casos de la variante floral, linfomas foliculares “florales” CD5+ y Linfomas Foliculares con expansión de la zona marginal. En este caso se observan los 3 componentes, siendo una rareza en nuestra casuística.

Esta variante inusual del linfoma folicular, con folículos cuya morfología recuerda a flores o pétalos, fue primeramente descripta por Osborne & Butler en 1987. Los rasgos histopatológicos de estos casos se interpretaron inicialmente como una florida transformación progresiva de centros germinales. Posteriormente fueron interpretados como nódulos linfomatosos, rodeados e invadidos por pequeños linfocitos de células del manto, simulando transformación progresiva de centros germinales y proponiéndose para estos casos el término floral. (1)

En 1988 Sandhaus, Voelkerding y Raska previa crítica a los casos presentados por Osbourne y Butler, en especial referidas a la falta de comprobación de monoclonalidad, presentan también un caso considerándolo como un linfoma. (2)

En 1994 una interesante serie de 19 casos es presentada por autores de la Universidad de Standford y de Israel, indicando que estudios inmunológicos y moleculares sustentaban que este era un proceso neoplásico. En este trabajo la media fue de 45 años (rango de 20-70 años) con ligero predominio femenino. Los rasgos morfológicos fueron descriptos como folículos anormales con una inusualmente prominente corona de manto rodeando los folículos linfoides neoplásicos y que se invagina en ellos en una significativa proporción de folículos, en general más del 50 %. Los linfocitos del Manto producen un contorno festoneado del folículo que recuerda morfológicamente el diseño de una flor. Los casos fueron CD20+, Bcl-2+, CD3-. Los diagnósticos iniciales de esta serie fueron mayormente como procesos no neoplásicos incluyendo Hiperplasia atípica, PTGC, Hodgkin, Hiperplasia con PTGC entre otros. (3)

Autores japoneses publicaron en 2005 dos casos de linfomas foliculares variante floral que se acompañaban además de un componente de células B de la zona marginal, describiendo 3 capas, una interna formada por las células foliculares “atípicas”, una media formada por zonas de manto inusualmente expandidas, que rodean a los folículos con invaginaciones con morfología festoneada y diseño “floral” y una capa externa de células de mediano diámetro con citoplasma claro de tipo zona marginal. Ambos casos fueron CD10+, Bcl-2+ y Bcl-6-, mostrando una red de células reticulares dendríticas expandida y con disrupción de la trama reticular. (7)

Posteriormente los mismos autores publican 13 casos adicionales japoneses de linfoma folicular variante floral en 2006, con un rango de edades de 36 a 70 años (media de 53 años), con predominio femenino y casi la mitad de ellos con enfermedad localizada. Todos los casos fueron CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43-, Ciclina D1- y tres de ellos presentaban además una diferenciación de tipo zona marginal. (6)

No hay muchos casos reportados en la literatura, algunos incluyen casos CD5+ (3) y un caso fue presentado en el V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica por autores Españoles. (8)

Las localizaciones topográficas mencionadas en la literatura son ganglios linfáticos inguinales, cervicales, paraaorticos, occipitales, occipitales, submentonianos, supraclavicualres y parotídeos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen 1) PTGC, 2) Linfoma Nodal de la Zona Marginal con patente Floral y 3) NLPHL.

1)PTGC: En la transformación progresiva de centros germinales, la corona de manto se expende hacia la zona sinusoidal y hacia el centro folicular, perdiéndose la distinción entre la corona de manto y el centro germinal, que es borrado y reemplazado por pequeños linfocitos del manto y una mezcla de células T y B, con presencia de histiocitos epitelioides y ocasionales inmunoblastos. El folículo afectado aumenta su diámetro de 3 a 5 veces el de los folículos linfoides normales. La expresión inmunohistoquímica de estos es CD45+, CD20+, CD30-, CD15- muy similar a la del NLPHL. Con moderada expresión de Bcl-2 en los linfocitos del manto pero CD10 es negativo. (10, 11)

2)NLPHL: Es una variedad de Linfoma de Hodgkin, considerada una expansión clonal de células B, separada en la clasificación de la variante clásica de Hodgkin. Presenta un cuadro morfológico similar al de PTCG, con nódulos linfoides menos delimitados que en esta y con presencia de células forma de pochoclo (“Popcorn” cells) denominadas células LP (Lymphocyte Predominancy) anteriormente llamada células L/H que son CD30 y CD15 negativas. Estas células se encuentran en una red de células reticulares dendríticas CD21+ entremezclada entre células no neoplásicas linfocitarias e histiocitarias. Las células LP inmunohistoquimicamente expresan CD20, Cadena J, CD79a, Bcl-6 y CD45. EMA en 50 % de los casos es positiva y también característicamente expresan OCT-2 y BOB-1, a diferencia de la forma clásica de Hodgkin (12).

3)LINFOMA NODAL DE LA ZONA MARGINAL VARIANTE FLORAL: El linfoma nodal de la zona marginal es una muy rara variante, con pocos casos documentados, presenta células de mediano diámetro en la zona marginal, centros germinales hiperplásicos y una corona de manto engrosada y presencia de foliculo-lísis, con una expresión inmunohistoquímica de CD20+, IgM+/-, CD10-, Bcl-2-, CD43-, CD5-, CD23-, Bcl-6-, IgD-


ENGLISH


Follicular Lymphoma are defined as a Lymphoma composed by follicular centre B-cells called centrocytes and Centroblasts, with nodular, nodular and diffuse or focally nodular pattern. A grading system is proposed: Grade 1 (0-5 centroblasts hpf), Grade 2 (6-15) -low grade- and Grade 3 >15 centroblasts hpf 3A (presence of centrocytes) and 3B (centroblasts in solid nests).

The immunophenotype is: IgM+/-, IgD, IgG o rarely IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-

Some variants are described 1) Pediatric Follicular Lymphoma, 2) Primary Intestinal Follicular Lymphoma 3) Primary cutaneous Follicular Lymphoma.

Also rare variants of Follicular Lymphoma are described: Floral Follicular Lymphoma, FL with sclerosis, Signet Ring Cell Follicular Lymphoma, Follicular Lymphoma with extracellular eosinophilic deposits, FL with rosettes-like structures, FL Castleman-like variants, Follicular Lymphoma with marginal zone component.

FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA.
An unusual variant of follicular lymphoma, affecting lymph nodes was first described in 1987 by Osborne & Butler. The histopathological features of these cases were initially interpreted as a florid Progressive Transformation of Germinal Centers (PTGC) and subsequently interpreted as lymphomatous nodules, uniformly surrounded and invaded by small lymphocytes of the mantle simulating PTGC of the germinal centers, the term floral was proposed. (1)

In 1988 Sandhaus, Voelkerding and Raska despite a previous criticism of the Osbourne and Butler work, presented a new case and in 1994. (2)

An interesting series of 19 cases is submitted by authors of the Stanford University and Israel, indicating that Molecular and immunological studies indicate that this was a process neoplastic. In this work the average age was 45 years (20-70 years range) with a slight female dominance. Morphological features were described as abnormal follicles with an unusual Crown of prominent mantle cells surrounding the lymph follicles with invaginations in a significant proportion of follicles, in general more than 50 %. The Mantle lymphocytes produce a scalloped outline of the follicle morphologically reminiscent of a flower design. The cases were CD20 +, BCL-2 +, CD3-. In this series the initial Diagnostics were mostly as a not neoplastic processes including atypical hyperplasia, PTGC, Hodgkin, Hyperplasia with PTGC among others. (3)

Japanese authors published in 2005 two cases of follicular lymphomas with floral variant accompanied moreover with a component of the marginal zone B cells describing 3 layers. An inner layer composed of "atypical" follicular cells, a medium layer formed by unusually expanded mantle areas surrounding the follicles with invaginations and scalloped morphology and "flower" design and an outer layer of medium-diameter with clear cytoplasm of marginal zone type cells. Both cases were CD10 +, BCL-2 + and BCL-6-, showing a reticular cells network dendritic expanded and disruption of the DRC network. (7)

Later the same authors, published 13 additional cases of a floral variant of follicular Lymphoma in 2006, with a range of ages of 36 to 70 (medium of 53 years), slight female predominance and almost half of them with localized disease. All cases were CD20 + CD10 +, BCL-2 +, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43 – and Cyclin D1 - and three of them had also a marginal zone differentiation as outer layer. (6)

There are not many reported cases in literature, some include a Variant CD5 + and a case was presented in V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía patológica by Spaniards authors. (4)
Topographic locations mentioned in literature are inguinal lymph nodes, neck, paraaortics, occipital, submentonian, supraclaviculars and parotid.

Differential diagnostics include 1) PTGC, 2) NLPHL 3) Nodal Marginal Zone Lymphoma with Floral patent.

1)PTGC: Is characterized by expansion of the Mantle Zone Lymphocytes into the adjacent sinusoids and germinal centers. The distinction between the Germinal Center and the Mantle zone is lost. The germinal center become diluted and replaced by small sixed lymphocytes from the mantle zone mainly B-cell lymphocytes but also T-cell, histiocytes and immunoblasts. The affected follicles became greatly enlarged typically 3 to 5 times with the normal adjacent follicles. The immunohistochemical expression is CD45+, CD20+, CD30-, and CD15- very similar to NLPHL with weakly expression of Bcl-2 in the mantle cell lymphocytes but CD10 is negative. (10,11)

2)NLPHL: Nodular Lymphocyte Predominantly Hodgkin Lymphoma is a monoclonal proliferation of B-cell characterized by nodular, or nodular and diffuse proliferation of scattered large neoplastic cells knows as popcorn or Lymphocyte Predominant cells (LP cells) formerly called L/H cells. These cells reside in large meshworks of follicular dendritic cells processes that are filled by non neoplastic lymphocytes and histiocytes. (12)

3)FLORAL VARIANT OF A NODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA: Is a specific variant of nodal marginal zone lymphoma with "floral" lymph follicles in patients with lymphadenopathy, either local or systemic, and good performance status (0), and none had fever, weight loss, or night sweating. Histological, all lesions had a distinctive morphology, with proliferation of medium-sized atypical lymphoid cells in the marginal zone, hyperplasic lymph follicles with enlarged germinal centers, and a thickened mantle zone. In places, folliculolysis was observed. On immunohistochemical staining, the atypical lymphoid cells showed a B-cell phenotype (CD20 +), IgM positivity and negativity for CD5, CD10, CD23, CD43, bcl-6, and IgD.
 Bibliografía
1. Osborne BM, Butler JJ. Follicular lymphoma mimicking Progressive Transformation of Germinal Centers. Am J Clin Pathol 1987;88:264-9

2 . Osborne BM, Butler JJ, Pugh WC, Luthra R, Ordonez NG. Follicular lymphoma mimicking progressive transformation of germinal centers (PTGC): immunophenotypic, genotypic, and clinical findings in 7 patients. Mod Pathol 1994;7:118A

3. Goates JJ, Kamel OW, LeBrun DP, Benharroch D, Dorfman RF. Floral variant of follicular lymphoma. Immunological and molecular studies support a neoplastic process Am J Surg Pathol 1994;18:37-47

4. Tiesinga JJ, Wu CD, Inghirami C. CD5+ Follicle center lymphoma. Immunophenotyping detects a unique subset of "floral" follicular lymphoma. Am J Clin Pathol 2000;114:912-21

5. Nathwani BN, Harris NL, Weisenburger D, Isaacson PG, Piris MA, Berger F, et al. Follicular lymphoma. In Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press, 2000:1162-7

6. Kojima M, Yamanaka S, Yoshida T, Shimizu K, Murayama K, Ohno Y, Itoh H, Motoori T, Masawa N, Nakamura S. Histological variety of floral variant of follicular lymphoma. Report of 13 Japanese cases. APMIS 2006;114:626-32.

7. KOJIMA, M.; TANAKA, H.; MATSUDA, H.; IIJIMA, M.; MOTOORI, T.; MASAWA, N. Floral variant of follicular lymphoma containing marginal zone B-cell component: Report of two cases APMIS 113: 638-642(5), 2005.

8. Fresno Forcelledo M, Fernandez García T, Gutierrez Palacios A, Herrero Zapatero A, Fanjul Colunga E. Linfoma Folicular. Variante Floral o Foliácea. V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. UNINET.

9. Karube K, Ohshima K, Tsuchiya T, Yamaguchi T, Kawano R, Suzumiya J, Harada M, Kikuchi M. A "floral" variant of nodal marginal zone lymphoma..Hum Pathol. 2005 Feb;36(2):202-6.


10. Hicks J, Flaitz C. Progressive transformation of germinal centers: review of histopathology and clinical features. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002, 65:195-202

11. Chang Ch, Osipov V, Wheaton S, Tripp S, Perkins S. Follicular Hyperplasia, Follicular Lysis, and Progressive Transformation of Germinal Centers. A sequential spectrum of morphologic evolution in Lymphoid Hyperplasia.

12. Swerdlow S, Campo E, Harrys NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardinam J WHO Classification of tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC press 4th edition 2008.

13. Immunoarchitectural Patterns in Nodal Marginal Zone B-cell Lymphoma: A Study of 51 cases. Salame M, Lossis I, Warnke R, Natkunam Y. Am J Clin Pathol 2009;132(1):39-49.

14: Kurtin P. Marginal Zone B Cells, Monocytoid B Cells, and the Follicular Microenvironment. Determinants of Morphologic Features in a Subset of Low-Grade B-cell Lymphomas. Am J Clin Pathol 2000;114:505-508.

15. Karube K, Oshima K, Tsuchiga T, Yamaguchi T, Kawano R, Suzumiya J, Hrada M, Kikuchi M.A "Floral" Variant of Nodal Marginal Zone Lymphoma. Human Pathology (2005) 36;202-206.

16. Yegappan S, Scnitzer B, His ED. Follicular Lymphoma with Marginal Zone Differentiation: Microdisection demostrates the t(11;18) in both Follicular and Marginal Zone Components. Mod Pathol 2001;14;191-6.

17. Abou-Elella A, Shafer MT, Wan XY, Velamker M et al. Lymphomas with Follicular and Monocytoid B-cell components. Evidence of a common clonal origin from Follicle Center Cells. Am J Clin Pathol 2002;114;516-22.

18. Goodlad J, Bastone P, Hamilton D. Holowood. Follicular Lymphoma with Marginal Zone Differentiation: Cytogenetic Finfings in Support of High-Risk Variant of Follicular Lymphoma. Histopathology 2003;42:292-8
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