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Lesión quística en maxilar superior.

Dr. Ernesto Moro Rodriguez

Departamento Ciencias de la Salud.
Univ. Rey Juan Carlos
Alcorcón
28922 Madrid

España
Comentado en:
PATOLOGIA
PATOCITO
 Historia Clínica
Paciente de 62 años de edad a la que se le realiza la exéresis de una lesión quística en maxilar superior en relación con incisivo central, lateral y canino. Antecedentes: La lesión no provoca ninguna sintomatología. Mastectomía hace 5 años por carcinoma de mama.

 Iconografía
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Glóbulos rojos extravasados y abundante pigmento de hemosiderina.
 Comentarios

 

El 3/3/2002 21:13, Javier Ortiz dijo:

pienso que estamos ante una lesion con abundantes cels gigantes,lo que me sugiere las siguientes posibilidades diagnosticas :

- Quiste oseo aneurismatico

- hiperparatiroidismo

- epulis de cels gigantes

me gustaria ver las radiografias y conocer la bioquimica del paciente

 

El 4/3/2002 2:26, Armando J. Rodríguez H. dijo:

No comparto la idea de que se trate de un Quiste óseo aneurismático; no es la edad, ni la zona anatómica y además le falta el componente hemorrágico lacunar.

Me anoto en primera instancia por el llamado Granuloma de células gigantes periférico (_Epulis de células gigantes_)entidad en la que si coinciden sexo, localización, edad y aspecto microscópico.

Saludos.

Armando J. Rodríguez H.

 

El 4/3/2002 2:57, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

Estimado Dr. Ernesto Moro

Diante do antecedente de carcinoma mamário acredito ser de fundamental importância excluir a possibilidade de um carcinoma de células fusiformes metastático. Tais lesões podem ser uniformes (não pleomórficas), ricas em células gigantes do tipo osteoclasto e apresentar um padrão de crescimento "storiform" .Em relação a êsse aspecto, uma reticulina poderia ser útil e, principalmente, imunohistoquímica para citoqueratinas, especialmente o clone 34BE12.

Também seria interessante excluir um melanoma metastático através da pesquisa de proteína S100. Excluídas essas possibilidades, iria pensar em uma lesão mesenquimal rica em células gigantes.

Abraços

Romualdo

 

El 4/3/2002 19:11, Allan Giovanini dijo:

O diagnóstico parece ser lesão periférica de células gigantes.

Descarto a possibilidade de cisto ósseo aneurismático e melanoma, quanto aos pigmentos observados, acredito ser hemossiderina

 

El 4/3/2002 19:59, Manuel Medina dijo:

Lo primero, el quiste óseo aneurismático sí que se puede ver tanto en maxilar como en hueso mandibular;además, con frecuencia son secundarios a otro tumor. En la figura 4 aparecen junto a las células gigantes multinucleadas un par de estructuras que no queda claro sin son glándulas. Si lo son es evidente que habría que pensar en una metástasis. En ausencia de otros datos clínicos e histológicos relevantes, habría que hacer inmuno. Si hay marcaje con receptores de estrógenos o p53 por ejemplo, perfectamente podría ser una metástasis de la mama. Metástasis de carcinoma de mama (como de los renales) en el "cielo de la boca" se ven hasta 20 años después de una mastectomía. Supongo que ese será el diagnóstico. Saludos a todos los colegas.

Manuel Medina (Osuna)

 

El 4/3/2002 22:08, JUAN MARIA LOIZAGA dijo:

Granuloma de células gigantes. No veo nada que me sugiera metástasis. El diagnostico diferencial hay que hacerlo con el hiperparatiroidismo y practicamente es sólo bioquímico ya que histologicamente ambos procesos son muy semejantes, el granuloma de células gigantes puede incluso ser múltiple y bilateral y simétrico. También plantea el diagnóstico con el querubismo, pero éste es bilateral, simétrico y familiar.

 

El 8/3/2002 13:44, Eduardo Luevano Flores dijo:

La lesión parace corresponder a un granuloma reparador de células gigantes

 

El 12/3/2002 17:56, Domingo de Agustín dijo:

No me parece una lesión metastásica. No tengo experiencia con el granuloma reparativo de células gigantes, pero es a lo que más se parece. La variante sólida del quiste óseo aneurismático? (histológicamente, son idénticos). La posible relación con el hiperparatiroidismo? (la bioquímica debe ayudarnos).

 

El 18/3/2002 19:04, vidal diez sanchez dijo:

LA LESION ME PARECE UN GRANULOMA REPARATIVO DE CELULAS GIGANTES

SALUDOS

 

El 18/3/2002 20:53, Lorenzo Galindo dijo:

Estoy de acuerdo con el diagnostico de lesion reparativa

con celulas gigantes.

Si bien ante el historial de la paciente habria que descartar dos lesiones primarias de mama con histologia similar

1-Carcinoma metaplasico de mama

2- Cistosarcoma filoides (tumor filoides)

 

El 20/3/2002 9:23, Carlos Santana Pérez dijo:

Me parece un epulis de células gigantes

 

El 25/3/2002 2:15, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

Estimado Dr. Ernesto Moro Rodriguez

Inicialmente, quero pedir desculpas por insistir na questão do carcinoma metaplásico de células fusiformes, metastático,mas devo dizer que a minha dificuldade em afastar completamente essa possibilidade se deve aos seguintes motivos:

1. Em relação aos aspectos imunohistoquímicos li, recentemente, o handout do Seminário de Lâminas sôbre Tumores de Partes Moles ocorrido durante o penúltimo Congresso Brasileiro de Patologia, elaborado pelo Dr. John Brooks, do Roswell Park Institute e do qual extraí os seguintes trechos:

"...immunohistochemical markers of epithelial differentiaton may often be negative in a spindle cell carcinoma. Here, the lesion was floridly positive for vimentin, focally positive for SMA, and negative for CK-AE1/3, S-100, desmin and CD34. This case also demonstrates the need to be constantly vigilant about obtaining the proper history...Immunohistochemistry of Spindle Cell Ca: Negative cytokeratin common. Pathologists may be surprised to learn how many of these tumors do not contain immunoreactive cytokeratins of the kind that are used routinely (AE1/3, CAM 5.2). It is estimated that nearly 50% of all spindle cell carcinomas...are CK negative...We show that a CK panel & microwave methods can increase spindle cell carcinoma staining to 70%; however, staining may be only focal (very rare cells) as tumors may switch primary intermediate filament type to vimentin. We found 34BE12 the single best antibody and emphasize that commonly used CKs (AE1/3 & CAM) are very often negative, a result that does not exclude spindle cell carcinoma."

2. A paciente foi mastectomizada há cinco anos por câncer de mama.

3.Em mulheres, o tumor que mais frequentemente metastatiza para os maxilares é o carcinoma mamário.

4.Granulomas centrais de células gigantes podem ocorrer em qualquer idade , mas a maioria se manifesta antes dos trinta anos. Em um artigo publicado recentemente pelo International Journal of Surgical Pathology , Yamaguchi e Dorfman descreveram vinte e dois granulomas reparativos de células gigantes dos maxilares, dos quais apenas um ocorreu em paciente com mais de sessenta anos (Yamaguchi T, Dorfman HD. Giant Cell Reparative Granuloma: A Comparative Clinicopathologic Study of Lesions in Gnathic and Extragnathic Sites. Int J Surg Pathol 9: 189-200, 2001.

5.A ausência de anaplasia , agregados epiteliais e figuras de mitose anômalas não permitem, creio eu, afastar com segurança a possibilidade de um carcinoma metaplásico de células fusiformes. Em um artigo recente intitulado Low-Grade( Fibromatosis-Like) Spindle Cell Carcinoma of the Breast, publicado pelo American Journal of Surgical Pathology, os autores descrevem vinte e quatro casos , com atividade mitótica ausente ou baixa (menos de duas mitoses por 10 HPF) em vinte e um. Dezenove dos vinte e quatro casos foram considerados pelos autores como sendo de baixo grau (constituídos por células de aparência monótona, relativamente uniformes, com núcleos uniformes exibindo padrão cromatínico finamente granular e nucléolos inconspícuos .

Mais uma vez, peço que compreenda a minha insistência. Mas acredito que se essa possibilidade não puder ser completamente afastada uma nota de advertência e um rigoroso follow-up estariam indicados.

Um grande abraço

Romualdo Correia Lins Filho

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 Diagnóstico
Granuloma central de células gigantes (CGCG).

FICHA TÉCNICA:

- Sinónimos: Granuloma reparativo de células gigantes.

- Nomenclatura en desuso: Granuloma blastoide, Sarcoma de células gigantes, Sarcoma mieloide, Osteoclastoma.

- Características clínicas: El CGCG puede presentarse en cualquier edad de la vida, aunque la gran parte de ellos lo hacen antes de los 30 años. Predominan entre las mujeres con una proporción 3:1 mujer/hombre. La localización habitual es la mandíbula (70%) en su parte anterior. Clínicamente cursa generalmente como una lesión indolora que expande el hueso y que se detecta incidentalmente como un hallazgo radiológico (lesión bien definida como área discreta radiolucente uni o multiloculada).

- Descripción macroscópica: Lesión bien circunscrita aunque no encapsulada, entre 1 y 2 cm diámetro mayor. Su consistencia es moderadamente firme de color rojo oscura a color pardo acentuado. La superficie de corte es lisa.

- Descripción microscópica: En el estudio microscópico llama principalmente la atención la presencia de células gigantes multinucleadas, irregularmente distribuidas en un estroma denso de células fusiformes (fibroblastos maduros sin signos de anaplasia). Las figuras de mitosis están ausentes. Es frecuente encontrar glóbulos rojos extravasados y abundante pigmento de hemosiderina. También se pueden encontrar con frecuencia trabéculas de osteoide o hueso atrapado entre la lesión.

- Diagnóstico Diferencial: 1) Tumor de células gigantes (GCT), 2) Tumor marrón del hiperparatiroidismo, 3) Querubismo o Tumor de células gigantes familiar 4) Metástasis.

- Patogénesis: Desconocida. Se ha sugerido que la lesión se produce como resultado de hemorragias mínimas recurrentes o secundaria a una historia de traumatismo. La lesión en cuestión representaría un proceso cicatricial anómalo subsiguiente a reiteradas hemorragias intramedulares. En cuanto al origen de las células gigantes se especuló en las descripciones iniciales que podrían formarse a expensas de los endotelios vasculares o proceder de la fusión sincitial de las células del estroma. Algunos autores las han relacionado con los osteoclastos con los que compartirían hallazgos similares tanto ultraestructurales, inmunohistoquímicos o histoquímicos. No obstante se ha observado que éstas células no presentarían una actividad fagocitaria tan intensa como la que tienen los osteoclastos.

- Naturaleza de la lesión: Aunque inicialmente se le otorgó una naturaleza neoplásica a ésta lesión, al asociarse sus hallazgos histopatológicos con los tumores de células gigantes vistos en los huesos largos, posteriormente se puso en duda éste carácter neoplásico en favor de una naturaleza reactiva o granulomatosa. No obstante ésta lesión muestra un carácter destructivo más bien que reparativo.

- Pronóstico: El pronóstico a largo plazo es bueno. La lesión puede recurrir después de su exéresis pero puede responder bien a un segundo tratamiento mediante curetaje. Habitualmente no produce metástasis a distancia y de producirse debería de revisarse el diagnóstico inicial y considerar que se trata de un "Tumor de Células Gigantes".
 Comentario del Autor
Las imágenes remitidas de éste caso muestran hallazgos histopatológicas que coinciden enteramente con las descripciones clásicas realizadas hace más de un siglo por Virchow o Paget y en relación con la lesión que actualmente se conoce como "Granuloma central de células gigantes" (CGCG).

El CGCG es una lesión relativamente frecuente que por lo general no causa grandes problemas a la hora de realizar su diagnóstico. No obstante, en algunos centros hospitalarios de nuestro entorno, en los que no se reciben muestras de cirugía maxilofacial u odontológicas, pudiera ser menos habitual enfrentarse a éste tipo de lesiones. En éstas circunstancias, en las que se está poco familiarizado con ésta lesión, un patólogo general podría cuestionarse su significación biológica dado que la imagen en ésta localización es enteramente superponible a la de los Osteoclastomas de huesos largos cuyo pronóstico es reconocido como mucho menos favorable.

Otro error habitual es confundir el denominado "Épulis de células gingantes o Granuloma periférico de células gigantes" (una lesión localizada en tejido blando bajo la mucosa de la encía) con el CGCG de localización intraósea, como es el caso que presentamos aquí. Morfológicamente ambas lesiones son enteramente superponibles aunque ambas entidades están claramente diferenciados en sus respectivos contextos clínicos. Adviértase que en las imágenes presentadas no se muestra ningún epitelio.

La segunda nota a considerar en éste caso es la presencia de un mastectomía previa en la historia de la paciente lo que debe ponernos en guardia ante la posibilidad de una metástasis. Los tumores metastásicos representan el 1% de la totalidad de tumores de la cavidad oral y se pueden encontrar tanto en tejidos blandos (encía, lengua o labio) como en hueso. Los tumores primarios más comunes que ocasionan lesiones en hueso son los procedentes de mama (15-30%), pulmón y riñón. Las lesiones metastásicas óseas suelen ser, como sabemos, de tipo osteoplástico. Las posibilidades sugeridas como tumores primaros de mama, que pudieran haber metastatizado en maxilar superior: Carcinoma metaplásico de mama o el cistosarcoma, serían perfectamente razonables. A éstas dos posibilidades añadiría una entidad descrita en mama como "Carcinoma de mama con células gigantes osteoclásticas", cuyo pronóstico no resulta muy favorable pues de los pocos casos descritos la supervivencia a 5 años es menor de 1/3 de las pacientes así diagnosticadas.

Con relación a ésta rara variedad comentada se ha descrito que los focos metastásicos, tanto ganglionares como a distancia, pueden tener también células gigantes multinucleadas como las del tumor primario. A éstas células, igual que en el CGCG, se les reconoce una naturaleza histocitaria. Ultraestructuralemente se asemejarían a osteoclastos aunque el número de lisosomas secundarios que presentan tiende a ser mucho menor de los esperado a juzgar por la intenta positividad cuando se realizan una reacción para determinar la presencia de fosfatasas ácidas.

Otro extremo que quedaría por elucidar en esta neoplasia de mama sería el determinar cuáles son los factores quimiotácticos implicados en la inducción del incremento de vascularidad y la migración de los histiocitos que se transformarían posteriormente en células gigantes. Los hallazgos citogenéticos de ésta neoplasia no han sido todavía suficientemente explorados. ¿Cabría esperar en esta variedad de ca. de mama alguna alteración del gen SH3BP2 en 4p16-3 cuyas mutaciones están relacionadas, como sabemos, con el GCT familiar?

Volviendo al caso que hemos presentado, a favor de una posible metástasis no se encontró signo alguno de anaplasia, ni agregados epiteliales, ni figuras de mitosis anómalas, por lo que ésta eventualidad puede descartarse con una simple H-E.

En cuando al GCT, la principal entidad con la que hay que diferencian el CGCG, Souza et all encuentran que el porcentaje de Ki-67 y células positivas para PCNA en el CGCG es estadísticamente superior que el obtenido en el GCT. En contra de lo esperado y a juzgar por los hallazgos de éstos autores, el CGCG tendría una actividad proliferativa mayor en comparación con el GCT. Además, la p53 resulta negativa en ambas lesiones y muestran una fuerte expresión de MDM2 lo que les motiva a éstos autores a pensar que podría estar relacionado con su patogénesis tanto en maxilar/mandíbula como en los huesos largos.

Finalmente comentar que el estudio inmunohistoquímico que hemos realizado a ésta lesión (AE1/AE3 y S100) no nos han permitido determinar presencia de neoplasia epitelial alguna que nos hiciera pensar que se tratara de una metástasis.

Para concluir y pensando en nuestros colegas más jóvenes a los que ha ido destinado principalmente éste caso, tengamos en consideración la siguiente cita del Prof. J.C.E. Underwood: "Five elements are involved in the act of making a histopathological diagnosis. First, the patient who contributes the tissue and about whom biochemical, radiological, immunologicalm and other clinical data may be available. Secondly, the tissue itself and the histological section, a two-dimensional artefact of a three dimensional object. Thirdly, the microscope as a diagnostic tool. Fourthly, our bank of knowledge of morphological changes in disease processes against which the tissue biopsy is assessed. And lastly, the psychology of perception, the mechanism by which the observer recognises pathological changes in the tissue".

Gracias a todos los participantes en el caso por sus comentarios. Por el momento carecemos de información relacionada con la evolución de la paciente. Cuando ésta nos sea dada a conocer intentaremos actualizar ésta página.
 Bibliografía
1 Sach W., Garbe W: Multinucleated (giant) cell tumor of the gum (epulis). Arch Dermatol Symph 1938; 38:603-614.

2 Jaffe HL: Giant cell reparative granuloma, traumatic bone and fibrous dysplasia of the bones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953; 6:159-175

3 Waldorn C.A. amd Shafe W.G.: The central giant cell reparative granuloma of the jaws. An analysis of 38 cases. Am J Clin Pathol 1966; 45:437

4 Perlmutter S, Buchner A, Smukler H.: Metastasis to the gingiva. Report of a case of metastasis from the breast and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38:749-54.

5 Levin A, Rywlin AM, Tachmes P.: Carcinoma of the breast with stromal epulis-like giant cells. South Med J 1981; 74:889-91.

6 Lucas R.B.: Pathology of tumours of the oral tissues. Giant cell lesions. 4th Ed. Churchill Livingstone, London, 1984.

7 Underwood J.C.E.: Introduction to Biopsy Interpretation and Surgical Pathology. 4. Interpretation of Histological Appearances. Spinger-Verlag, Berlin, 1984

8 Flanagan AM., Bui B., Tinkler SM et al.: The multinucleated cells in giant cell granulomas of the jaw are osteoclast. Cancer 1988, 62:1139-1145.

9 Tavassoli F.A.: Pathology of the Breast. Appleton and Lange, 2th Ed. pg 529-533, 1999.

10 Palacios E, Valvassori G.: Giant-cell reparative granuloma. Ear Nose Throat J 2000; 79:688.

11 Souza PE, Paim JF, Carvalhais JN, Gomez RS.: Immunohistochemical expression of p53, MDM2, Ki-67 and PCNA in central giant cell granuloma and giant cell tumor. J Oral Pathol Med 1999; 28:54-8.

12 Souza PE, Mesquita RA, Gomez RS.: Evaluation of p53, PCNA, Ki-67, MDM2 and AgNOR in oral peripheral and central giant cell lesions. Oral Dis 2000; 6:35-9.

13 Lannon DA, Earley MJ: Cherubism and its charlatans. Br J Plast Surg 2001; 54:708-11.

14 Gnepp D.R.: Diagnostic surgical pathology of the head and neck. Soft tissue and bone lesions. W.B. Saunders Company, 2001.
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