España

Mujer de 71 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que ingresa por cuadro de malestar general, cefalea, fiebre alta y disminución del nivel de conciencia, de varios días de evolución. Los familiares dicen que vive en el campo, en contacto con animales de granja.

Al ingreso la paciente se encuentra desorientada, hiperestésica, quejumbrosa. Piel caliente. Mucosas algo secas. Se evidencia exantema máculo-papular en tronco y extremidades que respetan palmas de las manos y plantas de los pies.

La paciente muestra hemodinámica inestable desde el ingreso, que obliga a trasladar a unidad de cuidados intensivos. <br><br>Exploración respiratoria sin alteraciones. Auscultación cardiaca sin soplos. Abdomen blando y depresible sin masas ni órganomegalias.

Radiografía de tórax sin alteraciones a destacar. ECG sin patología.

Punción lumbar sin alteraciones relevantes.

En las siguientes horas empeora la situación, evidenciándose cuadro de coagulación intravascular diseminada y shock sin evidenciarse foco séptico, contexto en el cual fallece.

Se realiza estudio necrópsico.

Examen externo: Mujer con obesidad y exantema generalizado por tronco y extremidades respetando palmas de manos y plantas de pies.

Examen interno: En el estudio macroscópico destacar pulmones, que muestran marcada congestión y áreas de hemorragia, El bazo es friable, y los riñones presentan areas irregulares pálidas afectando a médula y corteza. Resto de órganos sin alteraciones macroscópicas relevantes.

 

El 11/11/2001 16:50, Antonio Félix Conde Martín dijo:

 

El 11/11/2001 16:50, José Mª Conde Zurita dijo:

COMPATIBLE CON INFECCIÓN POR RICKETTSIAS (VÉASE COMENTARIO).

Se trata de un cuadro clínico-patológico bastante típico de infección por rickettsias. La paciente es una anciana que vive en el campo en contacto con animales de granja, y existía un antecedente de picadura de garrapata dias antes (no comentado en resumen de historia). Fallece en un contexto aparentemente séptico sin foco determinado.

El cuadro de cefalea intensa, fiebre y afectación del estado general, acompañado de exantema maculo-papular afectando a tronco y extremidades pero respetando palmas y plantas de las manos sugiere una rickettsiosis del grupo tifus. En las rickettsiosis de grupo de la fiebre manchada, el exantema suele ser generalizado, afectando a palmas y plantas.

Desde el punto de vista clínico, cabe plantear el diagnóstico diferencial con sepsis meningocócica y sarampión.

La autopsia pone de manifiesto alteraciones clásicas de la infección por rickettsias. Vasculitis leucocitoclástica en piel. Miocarditis, focos de inflamacion linfocitaria en hígado y suprarrenales (nódulos tíficos), focos de miocarditis y nódulos gliales en sistema nervioso central. En vasos de pequeño calibre de sistema nervioso central y pulmón se observa necrosis fibrinoide con trombosis. En riñón, la afectación vascular da lugar a infartos isquémicos. No se ha evidenciado meningitis.

La evolución clínica desfavorable es poco frecuente en las infecciones por rickettsia del grupo tifus, si bien está descrita en pacientes ancianos o con otros factores debilitantes. Nuestra paciente tenía 71 años.

La serología para rickettsia realizada en material postmortem resultó negativa, y este es el único punto oscuro del caso. No quedaba suero congelado extraido en vida y quizá las condiciones del material de autopsia (realizada bastantes horas tras el óbito) no eran óptimas para este tipo de estudio. La falta de confirmación serológica nos impide hacer un diagnóstico de seguridad ante este cuadro clínico-patológico, por lo demás, bastante característico.

Pickerton H, Strano AJ. Rickettsial diseases. En Pathology of tropical and extraordinary diseases (Vol. I). Pags. 87-100. Ed. Cahpman H. Binford y Daniel H. Connor. Armed Forces Institute of Pathology. Washington DC. 1976.

Woodward TE. Enfermedades por rickettsias. En Harrison. Principios de Medicina Interna (Vol. I) Pags. 881-892. 12ª edición. Ed. JD Wilson. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid 1991.