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Dr. Emilio Mayayo Artal(1)
y
Dra. Virginia Gómez-Aracil (2)
(1) Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
(2) Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza.
España
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| Comentado en:
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Historia Clínica
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Se trata de un varón de 27 años que presenta absceso en articulación de codo. Se procede a su exéresis.
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Descripción Macroscópica
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Se observa una cavidad anfractuosa revestida por tejido de granulación o material fibrinoide; su pared es gruesa y mide 2,5 cm de eje mayor. Toda ella está rodeada de tejido graso.
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Comentarios
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El 1/2/2004 15:37, E. Moro dijo:
> Por las imágenes presentadas: Proceso inflamatorio crónico granulomatoso. Células epitelioides, células gigantes multinucleadas de cuerpos extraños. Vacuolas de fagocitosis de gran calibre con imágenes bióticas delimitadas por cutícula preservada. Ausencia de necrosis caseosa. > Por los dedicación del patólogo que presenta el caso: Patología infecciosa. ... y me pongo a mirar atlas para ver si doy con la especie porque me supera. ... inhabitual caso Emilio, gracias por compartirlo con la lista. Un saludo PD - COMENTARIO AL MÁRGEN: Las imágenes me llegaron lentamente y mientas esperaba ver las 4 al completo se me cruzaron varias otras hipótesis ... proceso inmune, nódulo reumático ...
El 2/2/2004 2:57, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
Proceso granulomatoso con numerosas células gigantes de tipo Langhans. En la primera fotografía arriba a la izquierda aparentemente existe necrosis caseosa. Los microorganismos parecen corresponder a Blastomomyces dermatitidis. Así que mi primera posibilidad es BLASTOMICOSIS. El diagnóstico diferencial incluiría paraccidiodomicosis (Blastomicosis sudamericana), Coccidiodomicosis (no se observan endosporas) y más lejanamente Histoplasmosis dubosii. El Grocott será de gran utilidad. Dado la experiencia del Prof. Mayayo en este tipo de casos, esperaremos con gran interés su diagnóstico. Saludos a todos.
El 2/2/2004 7:50, Bayardo Flores dijo:
Muy lejos de ser un experto en la materia, pienso que se trata de una BLASTOMICOSIS, sin poder decidir con certeza por uno de los tipos de blastomicosis las que se presentan morfológicamente de manera muy similar, haciendo necesarias algunas coloraciones y sobre todo experiencia para diferenciarlas, de todas maneras las pondría en el siguiente orden de posibilidad: PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (blastomicois sudamericana),BLASTOMICOSIS(blastomicosis norteamericana), CRIPTOCOCOSIS(blastomicosis europea), pudiendo cualquiera de ellas ser secundaria a una infección pulmonar. Bayardo
El 2/2/2004 9:46, Clóvis Klock dijo:
Blastomicosis - Blastomicis dermatitidis PATHOGÉNICITÉ : Mycose granulomateuse, touchant principalement les poumons (forme aiguë ou chronique) ou la peau; la manifestation la plus fréquente est un début insidieux se transformant en infection pulmonaire chronique; les lésions cutanées apparaissent le plus souvent au visage et à la partie distale des membres; la blastomycose pulmonaire disséminée ou chronique non traitée entraîne habituellement la mort. Abrazos Clóvis
El 2/2/2004 10:47, E. Moro dijo:
Gracias al experimentado ojo de nuestro colegas parece que vamos aproximando la especie. En el Taxonomy browser queda definido éste hongo bajo el nombre: Ajellomyces dermatitidis Taxonomy ID: 5039 > Reynaldo: Efectivamente, acepto la corrección. En ese margen de la imagen hay necrosis caseosa. Lo que veo son poco linfocitos... Al margen: Según tengo entendido, este tipo de lesiones son habituales en caninos
El 2/2/2004 11:09, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Estimados colegas do foro Além das possibilidades já comentadas pelo Dr. Reynaldo, especialmente a de blastomicose, gostaria de lembrar que a forma articular da PROTOTECOSE ocorre classicamente no cotovelo (bursa do olecrâneo). Embora não tenha observado imagens morulares bem definidas, na figura 3 parece haver um pequeno grupo de endosporos. Abraços a todos Romualdo Lins
El 2/2/2004 17:17, Luis Briones dijo:
HISTOPLASMOSIS "AFRICANA" duboisii
El 2/2/2004 21:07, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
En efecto, también parece Prototheca wickerhamii (prototecosis)en la última foto que se "insinúan" mórulas, aunque la clínica y la ausencia de componente piógeno la desfavorecerían.
El 3/2/2004 16:24, toño perera y ana chivite dijo:
Blastomicosis vs. Paracoccidioidomicosis.
El 4/2/2004 8:36, Antonio F. Conde dijo:
¿Alguien pidió un Grocott? Ya hay dos imágenes nuevas disponibles.
El 4/2/2004 11:40, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Com essas novas imagens abandono de vez a minha sugestão de prototecose. Vi no fascículo da AFIP e no PubMed que uma das formas clássicas da prototecose é a de uma lesão justa-articular, quase sempre na região do cotovelo. Em um artigo da Dra. Achilea Lisboa Bittencourt (segundo caso brasileiro de prototecose), ela fala da possibilidade de confusão de Prototheca com fungos verdadeiros. No presente caso, as imagens de gemulação múltipla, em "timão de leme", são bastante características de paracoccidioidomicose. Abraços Romualdo
El 4/2/2004 12:13, Flavio O Lima dijo:
Caros colegas, Realmente, apos as impregnações argenticas, fico com a opinião do amigo Romualdo, Paracoccidiodis brasiliensis. Saudações a todos Flavio Lima
El 4/2/2004 15:29, Clóvis Klock dijo:
Paracoccidioides brasiliensis. Abrazos. Clóvis Refer: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000 Mar;14(2):113-7. Cutaneous primary paracoccidioidomycosis. Garcia Bustinduy M, Guimera FJ, Arevalo P, Castro C, Saez M, Dorta Alom S, Noda A, Diaz-Flores L, Garcia Montelongo R. Department of Dermatology, Hospital Universitario de Canarias, Universidad de La Laguna, Tenerife, Spain. mgarciab@ull.es Paracoccidioidomycosis is a common fungal infection in Latin America. Few cases have been described in non-endemic countries and their diagnosis without the correct suspicion, bearing in mind that the latency period might be up to 60 years, may not be easy. We report the case of a 59-year-old man who worked as a taxi driver for 25 years in Venezuela. Cutaneous paracoccidioidomycosis was diagnosed one year after he returned to Spain. No internal signs or symptoms of the disease were found and cell-mediated immunity showed no depression. Our case suggested us to consider direct cutaneous infection, although respiratory tract is believed to be the most frequent portal of entry for this infection.
El 4/2/2004 17:29, Ricardo Drut dijo:
Blastomicosis sudamericana (P. brasilensis). ¿Cómo llegó allí? ¿Una espina o una astilla contaminadas?
El 4/2/2004 17:47, Julián José Ahijado González dijo:
BLASTOMICOSIS. Caso muy bonito y didáctico. Un saludo a tod@s.
El 4/2/2004 22:47, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
Paracoccidiodomicosis. Estupendo y revelador Grocott.
El 4/2/2004 22:56, Oscar Marin dijo:
Blastomicosis sudamericana (P. brasilensis).
El 5/2/2004 17:51, Luis Muñoz Fernández. dijo:
BLASTOMICOSIS SUDAMERICANA.
El 7/2/2004 10:11, emilio mayayo dijo:
Agradecer a tod@s los participantes los comentarios, tanto a los pre-Grocott como a los post-Grocott. Todos habeis dado en la diana aunque algunos en el centro. Como desarrollo en el comentario, se trata de una Paracoccidioidomicosis (B.sudamericana) con un GMS muy revelador. Ante cualquier sospecha de micosis, la tripleta de tinciones presentada, es imprescindible y podemos (los patólogos)ser la herramienta básica de diagnóstico. En este caso es una micosis importada, sin hallar patología pulmonar u oral y presiento que fue inoculada, como comenta Ricardo. Hasta un nuevo caso. Un abrazo y nos vemos la semana que viene en este mismo foro. Animo a participar a todos, es gratis y ayuda a conocernos. Sin miedo que es humano el errar ( y más cuando no te dan todos los elementos). Emilio
El 9/2/2004 0:13, Achiléa Bittencourt dijo:
O caso é difícil e embora pareça histologicamente paracoccidioidomicose, tem aspectos estranhos:1) Esta micose não se apresenta como abscesso; 2) Praticamente não existe forma primária de pele, a não ser que seja inoculação acidental em laboratório;3) Para o diagnóstico de certeza histológico, é necessária a presença de mais de 3 brotamentos. Como acredito que a lesão tenha sido totalmente extirpada,não sendo mais possível fazer cultura,a certeza diagnóstica agora, a meu vêr, somente poderia ser obtida com estudo imunohistoquímico ou com sorologia do paciente para paracoccidioidomicose (Bittencourt, AL. Tropical mycosis. In Seifert G and Doerr W.Tropical Pathology. Springer Verlag, Berlin, 1995).
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Comentario del Autor
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De los hongos dimórficos, la Paracoccidioidomicosis (Blastomicosis sudamericana) o enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida, producida por P. brasiliensis, es una micosis muy importante en Latinoamérica, con una distribución geográfica que abarca desde Centro a Sudamérica y una mayor incidencia en países como Brasil, Colombia y Venezuela. Habitualmente produce micosis sistémica, aunque hay casos de afectación única y exclusivamente a nivel cutáneo o subcutáneo, como sería nuestro caso. La forma juvenil suele ser aguda o subaguda y la forma adulta crónica. Su vía de contagio es inhalatoria, produciendo lesión a nivel pulmonar o mucocutaneo, sobre todo cavidad bucal o nasal. Se puede distribuir por todo el organismo, llegando a afectar lugares tan peculiares como son suprarrenales, cerebro o tejido subcutáneo, como sería el caso presentado (no encontramos afectación pulmonar), aunque para esta última localización, hay autores que aceptan el contagio directo por inoculación, herida o pinchazo ( 1, 2). El patólogo es un elemento básico para su diagnóstico. Por las características morfológicas halladas en las biopsias y citologías, esta micosis puede ser fácilmente diagnosticable. Dependiendo del estado inmunitario del paciente y su evolución, observamos una mayor o menor respuesta inflamatoria crónica y necrosis, células histiocitarias y células gigantes multinucleadas ( Figura_1 y Figura_2), algunas de ellas fagocitando las células fúngicas ( Figura_3). Estas exhiben formas esferoides (alguna rota), y gruesa pared PAS positiva ( Figura_4). Es con la técnica de Grocott donde podemos observar los detalles morfológicos que dan el diagnóstico ( Figura_5 y Figura_6). La presencia de esporas grandes, de entre 10 a 60 micrómetros, con pared gruesa y varias gemaciones que son pequeñas y múltiples, con base de implantación estrecha dando la imagen típica en "rueda de timón" patonogmónica de esta micosis (nunca en B. dermatitidis que posee una sola gemación). En el presente caso, las características morfológicas típicas, no se evidenciaron hasta la realización de tinción de Grocott, siendo imposible diagnosticarla en las secciones precedentes y sugiriendo los mismos diagnósticos que se han barajado en este foro, Blastomicosis y Proteotecosis (por la localización), aunque no observamos ninguna mórula o tabicamientos. El diagnóstico diferencial debe de realizarse con otras micosis (comentadas en el foro) como Blastomicosis, Coccidioidomicosis, de algunas parasitosis como las Coccidiosis y de Proteotecosis, siendo posible diferenciarlas por sus características morfológicas. El paciente es oriundo de Ecuador afincado en España desde hace varios años y la lesión la presentaba desde antes de llegar a nuestro país, por lo que debemos de considerar esta patología como importada, al igual que otros casos descritos en España o en otros países europeos ( 3, 4, 5, 6). No se observó lesión pulmonar o bucal y la exéresis quirúrgica de la lesión no mostró afectación ósea o sinovial, ni tampoco dérmica (estaba rodeada por tejido graso en toda su extensión), catalogándose como Paracoccidioidomicosis profunda. La importancia del caso la queremos resaltar por lo siguiente: Primero, por el aumento de la patología infecciosa que está emergiendo con fuerza; segundo, para alertar de que en cualquier laboratorio podemos encontrarnos con patologías de esta índole; tercero, porque las micosis tienen cada día mayor incidencia en nuestros laboratorios y finalmente, que ante una enfermedad fúngica hay que hacer un estudio básico con las tres técnicas comentadas, H-E, PAS y Grocott, que pueden ser resolutivas en muchas ocasiones, como fue en el caso presentado ( 7 al 13).
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Bibliografía
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