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El 29/2/2004 21:42, Ricardo Drut dijo:
El primer diagnóstico que trataría de descartar es el de un Linfoma anaplásico de células grandes. Nosotros hemos visto un caso similar, en la mama, y en la piel de la mama así coomo en varias otras localizaciones cutáneas simultáneamente, en una paciente en puerperio. El caso fué Ki-1 positivo y respondió espectacularmente a la quimioterapia, a tal punto que luego de varios meses la mujer vino a saludarme a mi laboratorio y me permitió sacar forogra´fias de las lesiones cicatrizales residuales
El 29/2/2004 22:26, Isidro Machado dijo:
Tumor maligno indiferenciado de alto grado probablemente un Linfoma anaplásico de células grandes (ALCL CD30+). La edad de la paciente y la toma de ganglios linfáticos apoyan este diagnóstico. Sera un ALCL CD30+ Sistémico con toma secundaria de la mama o un Linfoma anaplásico cutáneo primario con toma secundaria de ganglios y parenquima mamario??? Caso muy interesante con excelentes imágenes!!! Saludos Isidro Machado
El 29/2/2004 22:43, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Estimado Dr. Reynaldo Escobedo Na minha opinião trata-se de um linfoma de células grandes anaplásico , provavelmente ALK positivo. As células grandes com núcleos excêntricos, ocasionalmente em ferradura, com nucléolos proeminentes são compatíveis. A presença de células Reed-Sternberg-like e de uma região paranuclear eosinofílica também é compatível, bem como a idade, já que os linfomas de células grandes anaplásicos ALK positivos predominam nas três primeiras décadas enquanto os ALK negativos ocorrem em pacientes mais idosos. Parabéns pelas imagens. Um abraço Romualdo Lins
El 29/2/2004 22:49, emilio mayayo dijo:
Hola a todos. Caso bonito y peculiar. No discrepo mucho de Ricardo, pero hay cosas que no me acaban de ligar para linfoma. Hay demasiado citoplasma y esos monstruos multinucleados. Me parece observar algunas células binucleadas, alguna vacuolada con hematie en su interior y bastantes hematies. Indudablemente es maligno y con metástasis. Podría plantearse un sarcoma epitelioide (angio...)y no descarto un carcinoma metaplásico pleomórfico. Indudablemente las técnicas nos van a ayudar. La metástasis puede explicarse tanto en los sarcomas epitelioides y en el carcinoma. Un abrazo a todos. Emilio
El 29/2/2004 22:55, Oscar Marin dijo:
La morfología parece sugerir un linfoma de grandes células anaplásicas (ALCL) como ya lo han mencionado otros. Me parece observar un número de células con citoplasma claro por lo que podría corresponder a la variedad linfo-histiocítica. En mama raramente se reportan linfomas de estirpe celular T/NK por lo que, este, o es un caso muy infrecuente, u otra opción diagnóstica también sería un linfoma difuso de grandes células B con morfología de ALCL, que también expresan CD30.
El 1/3/2004 1:24, Sergio Santana dijo:
Além do Linfoma de Grandes células, gostaria de colocar como diagnóstico diferencial, um ANGIOSSARCOMA, VARIANTE EPITELIÓIDE, pois a figura 1 (a da direita mostra aparentes eespaços vasculares com hemácias no seu interior. Sergio Santana Filho Hospital Aliança Salvador-Bahia, Brasil
El 1/3/2004 9:16, Maurizio Ferretti dijo:
La diagnosi più probabile mi sembra che sia quella di un linfoma non-Hodgkin ad alto grado anaplastico tipo CD-30. Suggerirei di considerare anche la possibilità di un cistosarcoma filloide maligno e quella di una localizzazione mammaria da linfoma di Hodgkin in deplezione linfocitaria. Sarebbe interessante conoscere i risultati dell'immunocitochimica. Cordiali saluti a tutti e complimenti per la lista. Maurizio Ferretti
El 1/3/2004 9:17, Maurizio Ferretti dijo:
La diagnosi più probabile mi sembra che sia quella di un linfoma non-Hodgkin ad alto grado anaplastico tipo CD-30. Suggerirei di considerare anche la possibilità di un cistosarcoma filloide maligno e quella di una localizzazione mammaria da linfoma di Hodgkin in deplezione linfocitaria. Sarebbe interessante conoscere i risultati dell'immunocitochimica. Cordiali saluti a tutti e complimenti per la lista.
El 1/3/2004 15:19, Alessandro Vitali dijo:
Penso che per l'età della paziente , la sede , la rapidità evolutiva e la morfologia possa essere considerato nella diagnosi differenziale anche il sarcoma granulocitico. Cordiali saluti a tutti.
El 1/3/2004 16:12, Clóvis Klock dijo:
"Anaplastic Large Cell Lymphoma of B-cell Origin." Abraços Clóvis/Brazil Ref: Am J Clin Pathol. 1997 Feb;107(2):177-86. Malignant hematopoietic breast tumors. Lin Y, Govindan R, Hess JL. Department of Pathology, Washington University Medical Center, St Louis, Missouri 63110, USA. Hematopoietic neoplasms involving the breast, although less common than breast carcinoma, are often clinically indistinguishable from other breast tumors. Microscopically, these tumors can mimic primary carcinoma of the breast, especially in limited material such as needle biopsy specimens. Forty-five hematopoietic breast neoplasms including 21 primary non-Hodgkin's lymphomas (NHLs), 19 secondary NHLs, 1 undetermined NHL, 1 lesion secondary to Hodgkin's disease, and 3 granulocytic sarcomas were reviewed with regard to histologic subtype, morphologic features, and immunophenotype. The median age of patients at presentation was 67 years for those with primary NHLs and 61 years for those with secondary NHLs. The majority of lymphomas were intermediate or high grade. Diffuse large cell type was by far the most common histologic subtype. No lymphomas resembling lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue were identified in this series, suggesting that such lymphomas are rare in breast compared with other sites such as the gastrointestinal tract and lung. Four primary NHLs, 2 secondary NHLs, and 1 granulocytic sarcoma were initially misdiagnosed as carcinomas; three patients underwent radical mastectomy, and at least three other patients nearly received surgical treatment. One primary anaplastic large cell lymphoma of B-cell origin was identified that closely resembled poorly differentiated ductal carcinoma. "Single file" or targetoid patterns with extensive sclerosis mimicking invasive lobular carcinoma was common in lymphomas and was seen in one of the granulocytic sarcomas. In addition, two breast lymphomas, one of B-cell phenotype and the other of T-cell phenotype, showed frequent signet ring cells, which potentially could be confused with lobular carcinoma. Despite a number of recent articles on lymphomas of the breast, it appears that these tumors continue to be confused with carcinomas. Histologic features suggestive of lymphomatous involvement include absence of in situ carcinoma, frequent individual karyorrhectic cells, lymphoepithelial lesions, and cellular discohesiveness.
El 1/3/2004 16:49, Bayardo Flores dijo:
Aunque una de las primeras fotografías sugiere el diagnóstico de Angiosarcoma, en el resto el aspecto es diferente con células grandes epitelioides, algunas multinucleadas que si bien favorecen al Linfoma Anaplásico, encuentro muy difícil diferenciarlo de un TUMOR MIELOIDE EXTRAMEDULAR o Sarcoma Granulocítico que podría o no formar parte de un cuadro leucémico, por lo que deberemos esperar el resultado de las técnicas auxiliares (histoquímica, IHQ o ME). Saludos a todos Bayardo
El 1/3/2004 23:33, Riccardo Arisio dijo:
Le immagini sono eccellenti. Prenderei in considerazione anche un carcinoma lobulare pleomorfo. In questi casi eseguo sempre le colorazioni immunoistochimiche per citokeratine (AE1/AE3 e CK7) e caderina E. Saludos -- Riccardo Arisio MD, PhD Sant'Anna Hospital C.so Spezia, 60 10126 - Turin, Italy
El 2/3/2004 0:56, Sergio Santana dijo:
Além do Linfoma de Grandes células, gostaria de colocar como diagnóstico diferencial, um ANGIOSSARCOMA, VARIANTE EPITELIÓIDE, pois a figura 1 (a da direita mostra aparentes eespaços vasculares com hemácias no seu interior. Sergio Santana Filho Hospital Aliança Salvador-Bahia, Brasil
El 2/3/2004 1:57, Jose do Carmo dijo:
Além das hipóteses já colocadas, como linfoma anaplásico de grandes células, acrescentaria no painel de imuno a desmina. Neoplasia constituida por células discoesivas cujos núcleos são redondos ou ovais, citoplasma eosinófilo e ocasionais células gigantes exibindo núcleos perifericamente situados, em coroa de flores ou grinalda, bem que poderia ser rabdomiossarcoma alveolar. A idade da paciente é compatível e a presença de possível metástase para linfonodo axilar não afasta o diagnóstico. Cordiais saudações a todos. José do Carmo Viçosa, MG
El 2/3/2004 6:04, Luis Muñoz Fernández dijo:
Es una neoplasia maligna anaplásica formada por células poligonales o redondeadas poco cohesivas entre si, lo que sugiere de entrada un linfoma anaplásico de células grandes. Por la edad y la presencia de neutrófilos acompañantes otra posibilidad en esta línea sería el sarcoma granulocítico( ¿será la palidez generalizada fruto de la infiltración de la médula ósea o parte de la eritropoyesis ineficaz asociada a la neoplasia maligna mamaria?). Sin embargo, dado su aspecto tan poco diferenciado, debe descartarse un sarcoma epitelioide, que en esa localización anatómica podría ser angiosarcoma, rabdomiosarcoma (el citoplasma en varias células luce "mioide") o un leiomiosarcoma. Por último, de tratarse de un carcinoma, podría ser lobulillar pleomórfico, aunque la histogénesis epitelial la dejo en último lugar. La inmunomarcación es indispensable. Seguro que Reynaldo debe tener el conejo dentro de la chistera para sorprendernos con un diagnóstico impensable.
El 2/3/2004 11:16, MAURIZIO SPINELLI dijo:
Buongiorno a tutti, molto belle le immagini. Penso che la clinica e il quadro istologico indirizzano verso un Linfoma anaplastico a grandi cellule, da confermarsi mediante immunoistochimica. In seconda battuta terrei presente il Sarcoma granulocitico, non penso l'angiosarcoma epitelioide, anche se alcune immagini lo ricordano, visto che vi è un interessamento dei linfonodi ascellari, cosa rarissima in questa patologia, e infine, con la sola E.E., non potrei escludere con certezza un melanoma. Buon lavoro Maurizio Spinelli DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA SERVIZIO DI ANATOMIA PATOLOGICA CITODIAGNOSTICA E CITOGENETICA DIRETTORE: PROF. MAURIZIO SPINELLI OSPEDALE S.CORONA Viale Forlanini 121 - 20020 Garbagnate Milanese Tel: (02) 994.3022.33 Fax (02) 994.302.477 Mail: anapatg@aogarbagnate.lombardia.it
El 3/3/2004 10:03, Celso Rubens Vieira e Silva dijo:
. Caros amigos "unineters", em neoplasias deste tipo, é habitual que uma série de diagnósticos surjam e que se fique a espera de complementação clínica ou IHQ, para que então tudo se esclareça e assim tenhamos alguns aprendizados importantes, em cada experiência destas. Digo isto para complementar que não desprezo nenhum dos diagnósticos feitos. Acho que a última imagem, vista em zoom, traz informações importantes. Células variáveis, nas formas, dimensões e características nucleares. Células histiocitóides e binucleadas, núcleos excêntricos, núcleos picnóticos. Presença de grande célula, "megacariocíto-simile". Penso, como já pensou o Dr Bayardo Flores, que pode ser um caso de TUMOR HEMATOPOIÉTICO EXTRAMEDULAR, a complementação clínica e IHQ, poderá nos dizer, se estamos certos ou errados, pela interpretação morfológica feita. Un abrazo a todos, Celso. Celso Rubens Vieira e Silva cerub@yahoo.com.br Página inicial do grupo PATOCITO : http://br.groups.yahoo.com/group/PATOCITO/ Patocito Anatomia Patólogica e Citologia / Av Independência 1365/13416/225 Fone 0xx19 34333415 ou 34347677telefax --- Piracicaba-SP/Brasil .
El 3/3/2004 13:37, Federico Tallarigo dijo:
Immagini molto belle! Penso che il quadro morfologico sia compatibile con linfoma anaplastico a grandi cellule da confermare con l'immuno. Cordiali saluti.
El 4/3/2004 12:07, Javier Ortiz dijo:
la celularidad mostrada,me hace pensar en una lesion hematologica,con unas celulas gigantes que me sugieren megacariocitos.Todo ello me hace pensar en un posible sarcoma mieloide
El 5/3/2004 1:29, Luis Briones dijo:
Hemos visto muchos casos interesantes, pero creo que este supera a la mayoria. la primera imagen podria recordar a un liposarcoma pleomorfico la segunda, angiosarcoma las tres restantes, rabdomiosarcoma pleomorfico, o quiza alguna variante de histiocitoma fibroso maligno primera opinion: seria una entidad de tipo sarcomatoso, que incluye o remeda todas esas variantes, emparentada o no con el filodes. segunda opinion: no puedo descartar un carcinoma,ya sea metaplasico o lobulillar.
El 5/3/2004 3:34, GUSTAVO SALES BARBOSA dijo:
Prezados colegas, Também concordo que o estudo imunoistoquímico definirá a histogênese dessa neoplasia. Devido a presença de células pleomóficas de nucléolos geralmente evidentes e avermelhados, além de células multinucleadas, pensaria primeiro em um Melanoma. Como outras possibilidades colocaria o linfoma anaplásico de grandes células e o carcinoma lobular pleomófico. Um abraço a todos Gustavo
El 5/3/2004 20:21, Oscar Marin dijo:
En el terreno hemolinfoide además del ya mencionado ALCL, agregaría la posibilidad diagnóstica de una Leucemia Megacarioblastica Aguda (M7-FAB)
El 5/3/2004 21:06, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:
El linfoma de mama se puede presentar en mujeres entre 13 y 88 años con un promedio de 55 años. Otros autores describen una distribución bimodal con picos en la cuarta y en la séptima década. La mama derecha se afecta con más frecuencia, a diferencia del carcinoma. Se presenta más frecuentemente como una masa, en algunas ocasiones dolorosa, localizada en el CSE, por lo general es solitaria pero se han reportado casos con lesiones múltiples. La fijación de la piel, acompañada en ocasiones con cambios cutáneos inflamatorios, puede simular clínicamente un carcinoma. Los ganglios linfáticos aumentados de volumen se han reportado en el 30 al 50% de las pacientes.. Desde el punto de vista macro, los tumores pueden medir entre 1 y 12 cm, promedio 3 cm mixtos, foliculares o mixtos. La mayoría e los linfomas son de fenotipo B, con sólo escasos ejemplos de fenotipo T, o histiocíticos verdaderos.. En el 1987, Lamovec y Jancar reportaron 6 casos de maltomas. Todo lo que se ha opinado hasta ahora, en nuestro caso, por tener un tumor maligno de células grandes poligonales (aunque también las hay claras) , es posible., aquí se le agregan grandes células gigantes sincitiales.Creo que sólo el inmunotipaje podrá dar el diagnóstico, final. Yo quiero agregar a la, ya, larga lista de posibilidades, el carcinoma lobular plemórfico, con células gigantes sincitiales. Saludos para todos los colisteros, Walter Marcial
El 6/3/2004 13:17, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
Estimados colegas: Todas las consideraciones intersantes y válidas! Creo que el caso despertó mucho interés, tanto como a mí cuando tuve oprtunidad de estudiarlo. Antes de enviar el diagnóstico y comentario, les quiero dar los resultados de IHQ: Queratina AE1/AE3 +++, Vimentina ++ (en cél.gigantes),EMA ++, E-Caderina +, ER-,PR-,p53 60% CD 45-,CD43-, CD 30-, S 100-, HMB45-. Me gustaría conocer algunas opiniones con estos resultados. Saludos! Reynaldo Falcón-Escobedo
El 6/3/2004 15:17, Oscar Marin dijo:
El caso se torna mas interesante de lo esperado. La presencia de vimetina +, no se si es de gran valor dada la cantidad de tumores e incluso linfomas que pueden ser positivos. Lo mismo opino de la tinción de EMA. Con citoqueratina positiva y Vimetina +, pienso que debería realizarse marcadores complementarios como desmina , factor de von Willebrand y otros a fin de excluir angiosarcoma o tumores musculares. Bueno interesantísimo y difícil caso, me mata la intriga. Esperamos el diagnóstico final
El 6/3/2004 17:43, Luis Briones dijo:
Estabamos orientados. Me alegro. A la luz de la IHQ, las dudas comienzan a aclararse primera posibilidad: un carcinoma metaplasico mixto epitelial/mesenquimatico (carcinosarcoma verdadero) muy agresivos, en general ER- PR-, etc. Con relacion a esto, me costaria aceptar que la celula gigante central de la ultima fotografia pertenezca a la misma estirpe fenotipica que las celulas que la rodean. Parece un perro entre las ovejas. segunda posibilidad: un carcinoma metaplasico puramente epitelial, con celulas fusiformes, etc. sabiendo que los sectores sarcomatoides pueden exhibir VIM+ EMA- Comentario final: como esta ocurriendo con muchos linfomas, gliomas, etc. creo que es probable que en el futuro proximo tendremos que definir y subclasificar a este grupo heterogeneo de tumores siguiendo el perfil inmunohistoquimico de cada uno.
El 6/3/2004 19:52, David Cubero dijo:
Segun el inmunofenotipo se trata de un carcinoma. Si no es rico en glucogeno o lipidos (Fig 1 parece existir algo en el citoplasma), no es un metaplasico, .....Entonces puede ser un carcinoma inclasificable. De un 2-3% segun Azzopardi. Caso muy dificil para la morfologia.
El 7/3/2004 0:36, Carlos Alberto Fernandes Ramos dijo:
Hola Dr. Reynaldo Falcón Escobedo, Muy interesante caso con bonitas imágenes O perfil Queratina AE1/AE3 +++, Vimentina ++ (en cél. gigantes), EMA ++, E-Caderina +, ER-, PR-, p53 60%, S100- caracteriza um carcinoma mamário não-lobular, pouco diferenciado (hormonios negativos). Nessa linha de raciocínio o perfil imunológico não favorece os seguintes carcinomas: Carcinoma lobular pleomórfico é negativo para E-Caderina Em carcinoma apócrino não há imunoexpressão de vimentina Carcinoma mioepitelial é S100+ Carcinoma histiocitóide é negativo para E-caderina Carcinoma rico em lipídios geralmente expressa receptor progesterônico, as vezes RE+ O imunofenótipo disponibilizado é compatível com carcinoma metaplásico, sarcomatóide, mas esses tumores geralmente ocorrem em faixa etária mais avançada Diagnóstico diferencial: O sarcoma epitelióide também apresenta este perfil imunológico (E-caderina em até 10% dos casos), ocorrendo na faixa etária desta paciente Cordiali saluti a tutti Carlos Alberto Fernandes Ramos João Pessoa - PB Brasil
El 7/3/2004 2:11, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:
Por un imperdonable error mio, mi comentario anterior no se recibió completo, en el hablaba del carcinoma con metaplasia heteróloga y dentro de sus variedades mencionaba la posibilidad de un coriocarcinoma y que las células gigantes tumorales fueran células sincitiales trofoblásticas; otro carcinoma que mencionaba en ese párrafo que deje de enviar era el carcinoma lobular invasor con células miodes, y por supuesto con células gigantes sincitiales. Como ven ya desde el principio me preocupaban, como algo a distinguir, las células gigantes. Hoy con los resultados de los estudios inmunohistoquímicos que diferencian, aun más, dos componentes inmunohistoquímicamente diferentes, podemos ver que estamos ante un carcinoma con células gigantes y el hecho de que sean positivas con la vimentina , nos pone en primer lugar ante un carcinoma metaplásico con células gigantes osteoclast-like, me gustaría poder conocer que dio la fosfatasa ácida, la cual es positiva en las osteoclast-like cell. Estas células, además son negativas para la fosfatasa alcalina y positivas para los marcadores de histiocitos.Finalmente no me quedaría tranquilo sin antes expresar que me gustaría hacerle alpha-actina para descartar un tumor mixto compuesto por células epiteliales y mioepitelio. La tentación de hablar de hablar un poco más del carcinoma metaplásico con células gigantes osteoclasto-like, es irresistible. Así, esta variedad de carcinoma se ha reportado también en: pulmón, páncreas, intestino delgado, y tiroides. Similares células gigantes han sido encontradas en en tumores no carcinomatosos tales como: leiomiosarcoma uterino, y carcinoide intestinal. Menos de 100 casos, habían sido reportados en la mama, hasta 1997; ellos constituyen el 0.5 al 2% de carcinomas mamarios, en dos revisiones de, al menos 500 carcinomas mamarios tratados consecutivamente. Saludos reiterados, Walter
El 7/3/2004 13:29, Alberto Giménez dijo:
En mi opinión, se trata de un CARCINOMA MAMARIO CON METAPLASIA (CARCINOMA METAPLÁSICO), tipo heterólogo o pseudosarcomatoso (metaplasia sarcomatoide). Saludos.
El 7/3/2004 17:13, Luis Muñoz Fernández dijo:
¡Fantástico caso el que nos mostró Reynaldo en el Foro de diagnóstico por imagen! Sabía que sacaría el conejo de la chistera. Sólo un comentario de tipo semántico: Reynaldo lo llama carcinoma ductal pleomórfico y la Tavassoli lo informa como carcinoma pleomórfico, sin el apellido ductal. Y una pregunta: ¿qué marcador confiable (morfológico o molecular) en un caso así podría asegurar su origen ductal o lobulillar?
El 8/3/2004 3:49, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
Muchas gracias Luis por tus comentarios! En efecto, la Dra. Tavassoli le denomina Carcinoma Pleomorfo en el título de su artículo, pero más adelante, dice que es el análisis de 26 casos de un fenotipo inusual de alto grado de Carcinoma Ductal (Silver, S A. Tavassoli, F A. Pleomorphic carcinoma of the breast: clinicopathological analysis of 26 cases of an unusual high-grade phenotype of ductal carcinoma. Histopathology. 36(6):505-514, June 2000. Mi opinión es que debería llamársele Carcinoma Ductal Pleomórfico de glándula mamaria, para distinguirlo del Carcinoma Lobulillar Pleomórfico, que carece de células gigantes. De manera que semánticamente me parece correcto el término. En cuanto a los argumentos a favor de fenotipo ductal es la asociación frecuente de Carcinoma ductal in situ y ductal infiltrante convencional, al menos focalmente. Desde el punto de vista inmunohistoquímico la E-Caderina favorece origen ductal. La opionión de las Dra. Tavassoli y Silver (la cual comparto) es de que no se trata de Carcinoma metaplásico, aunque puede parecerlo focalmente. La razon es que le sobran muchas otras cosas, el tumor es polimorfo, pero lo que lo define es el pleomorfismo y las células gigantes que ciertamente no son de tipo osteoclástico. Por otro lado la negatividad de la S-100 desfavorece componente mioepitelial.
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