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Oclusión intestinal en varón de 48 años / Intestinal occlusion in 48 years old male.

Antonio Félix Conde Martín

Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Can Misses
C/ Corona s/n Ibiza
07800 Baleares

España
Comentado en:
PATOLOGIA
PATOCITO
FOROPAT
 Historia Clínica
Varón de 48 años con cuadro oclusivo intestinal que obliga a cirugía. El cirujano encuentra una masa en ciego. Se realiza hemicolectomía derecha. Sorprendentemente no encontramos ninguna neoplasia.

48 years old male with intestinal oclusion that leads to surgical treatment. The surgeon finds a cecal mass. A right hemicolectomy is performed. Surprisingly we did not find any neoplasm.
 Descripción Macroscópica
Imagen de Oclusión intestinal en varón de 48 años / Intestinal occlusion in 48 years old male.
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Imagen macroscópica del colon. Se observa una gran úlcera que borra totalmente la válvula ileo-cecal. Abajo ven un segmento de ileon, y sobre la úlcera ciego y colon ascendente.

Macroscopic image of the colon. A great ulcer that erases totally ileo-cecal valve is observed . Below you see an ileon segment, and cecum and ascendant colon are over the ulcer.
Imagen de Oclusión intestinal en varón de 48 años / Intestinal occlusion in 48 years old male.
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Ampliación de la imagen anterior.

Magnification of the previous picture.
 Iconografía
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HE 1X.
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HE 100X.
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HE 200X.
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HE 400X.
Imagen de Oclusión intestinal en varón de 48 años / Intestinal occlusion in 48 years old male.
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Ganglio linfático mesentérico. HE 40X.
 Comentarios

 

El 28/6/2004 3:08, Luis Muñoz Fernández dijo:

De entrada dos posibilidades inflamatorias que tienen apetencia por esa región: tuberculosis y enfermedad de Crohn. Luego veremos las fotomicrografías e iremos enriqueciendo la discusión. Un saludo a todos.

 

El 28/6/2004 12:32, Celso Rubens Vieira e Silva dijo:

.

Estimado Dr Félix,

Apenas pela macroscopia e com a informação de que não havia neoplasia na lesão, penso que uma boa hipótese diagnóstica é a de "tiflite ulcerativa", em geral associada a neutropenia, cuja base pode ser doença hematológica, quimioterapia ou imunodeficiência.

My hypothesis: Ulcerative Thyflitis, probably neutropenic.

Referências na Web:

1] .

http://chorus.rad.mcw.edu/doc/01166.html

2]

http://www.emedicine.com/RADIO/topic869.htm .

 

El 28/6/2004 12:49, Celso Chassot dijo:

Macroscopicamente é sugestivo de Doença de Crohn e Tuberculose.

 

El 28/6/2004 14:05, Bayardo Flores dijo:

En este enigmático caso se pueden hacer muchas conjeturas y me atreveré a hacer algunas: el paciente sufre de una enfermedad grave (leucemia, AIDS u otra malignidad) y recibe quimioterapia, tiene una neutropenia muy importante, presenta un cuadro agudo de diarrea ,vómitos, distensión abdominal, el cirujano palpa una "masa" en fosa ilíaca derecha y los estudios de imágenes le confirman su impresión mostrando un engrosamiento excéntrico de la pared del ciego, el patólogo encuentra solamente la úlcera ileocecal que nos muestra, con engrosamiento inflamatorio de la pared intestinal y de la grasa pericólica. Microscópicamente se trata de un proceso inflamatorio extenso que puede ser provocado por bacterias (clostridium), virus(CMV) u hongos. Todo esto podría ser reunido en el llamado Síndrome Ileocecal o Enterocolitis Neutroénica o más comunmente Tiflitis.

Se esperan otras conjeturas!!!

 

El 28/6/2004 17:22, Alberto Giménez dijo:

Las opciones diagnósticas anteriores me parecen válidas.

Sin embargo, creo adivinar (quizá es que estoy perdiendo facultades, no sé), en el centro de la imagen, una estructura longitudinal, parcialmente embebida en la mucosa, que tiene un sospechoso parecido con un hueso de pollo.

Así que:

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR CUERPO EXTRAÑO (HUESO DE POLLO).

O, como somos tan políglotas:

INTESTINAL OCCLUSION CAUSED BY A CHICKEN BONE.

Espero sabreis disculparme si se trata sólo de una alucinación o de los píxels esos de mi pantalla.

Cordiales saludos a todos

 

El 28/6/2004 20:53, gloria moraes dijo:

concordo com todas as hipoteses diagnósticas, porém fico sempre curiosa para ver a microscopia num caso como este que testa nossa capacidade de observação de detalhes macroscopia como forma da ulcera , seu sentido em relação as pregas mucosas, sua topografia no intestino. não acho que seja viral, a úlcera é muito profunda. aguardo a informação final.

 

El 29/6/2004 21:13, Clóvis Klock dijo:

INTESTINAL OCCLUSION CAUSED BY A CHICKEN BONE

saludos a todos los amigos

Clóvis

 

El 30/6/2004 11:04, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

Caros amigos

Acredito que se o Dr. Antonio Conde nos mostrou apenas duas imagens macroscópicas é porque as alterações que possam sugerir o diagnóstico correto estejam presentes nas mesmas, falta saber quais são. Nesse sentido, a sugestão do Dr. Alberto Giménez parece muito boa: a estrutura alongada melhor vista na segunda imagem pode muito bem ser um osso de galinha. Caso a simples palpação prove o contrário, gostaria de fazer uma outra sugestão. Pode ser apenas impressão minha, mas achei a mucosa cecal, especialmente na região imediatamente acima da ulceração, um tanto abaulada e mais amarelada. Caso não seja um fragmento de osso de galinha, minha sugestão é lipomatose ou lipohiperplasia.

Abraços a todos

Romualdo

 

El 30/6/2004 16:35, Antonio Félix Conde dijo:

Al paciente no le gusta el pollo. Se aceptan otras posibilidades.

The patient doesn´t like chicken. Other possibilities are accepted.

 

El 30/6/2004 17:07, Manuel Medina dijo:

La zona ulcerada es grande, y no parece que haya dilatación proximal, por lo que la posibilidad de una úlcera asociada a impactación fecal es más rara. En una ocasión ví úlceras similares en una ileocolitis por citomegalovirus en paciente VIH, que puede ser el caso.

 

El 30/6/2004 18:41, Alberto Giménez dijo:

Estimado Antonio Félix, la frase al paciente no le gusta el pollo. Se aceptan otras posibilidades resulta un tanto críptica. Por lo menos, con un suspense digno de Agatha Christie o el mejor Raymond Chandler. ¿Significa eso que no es un hueso de pollo? ¿que no es un hueso? ¿que no es un cuerpo extraño?.

Así pues, decido persistir en mi error, y las posibilidades diagnósticas, en orden decreciente de seguridad son:

1º) se trata de un cuerpo extraño.

2º) ese cuerpo extraño es un hueso.

3º) ese hueso es de conejo.

Al final has conseguido interesarme en el caso, A. Félix...

Saludos a todos.

P.S.: olvidaba la traducción simultánea: intestinal occlusion by foreing body, probably a ingested bone, may be a rabbit bone...?

 

El 30/6/2004 19:05, Roberto Espinosa dijo:

Podría ser una actinomycosis ulcerada de la región ileo-cecal. Alguien con imaginación podría ver gránulos de azufre por allí

 

El 30/6/2004 20:45, Giorgio Gherardi dijo:

Tra le "altre possibilità" coinvolgimento intestinale in malattia di Behçet. Ho una domanda: in che condizioni è l'appendice vermiforme, che non è visibile nelle foto?

Un caro saluto a tutti

 

El 1/7/2004 1:10, Luis Briones dijo:

Sugiero enfermedad de Crohn.

En cuanto a la estructura en cuestion, pienso en dos posibilidades: o es un puente de tejido residual (quiza un vaso?)en una ulcera penetrante, o es solo un artefacto producido al abrir la pieza quirurgica.

 

El 1/7/2004 7:42, Luis Buelta dijo:

Parece un proceso inflamatorio, de acuerdo. También estoy de acuerdo en los diagnósticos diferenciales de inicio, enfermedad de Crohn y Tuberculosis.

Yo añadiría algunos procesos inflamatorios más: yersinia, balantidium, etc.

Pero la existencia de esas pequeñas úlceras, más arriba en la imagen, me hace pensar (que no afirmar) en la disentería amebiana. Puede ésta producir, por fusión y reepitelización de sus úlceras en botón de camisa, un aspecto semejante al de la imagen, con aparición de fibrosis retráctiles (nuestro hueso de pollo).

Un corte macroscópico de las úlceras pequeñas nos ayudaría.

El microscopio también (claro)

Un abrazo a todos

Luis

 

El 2/7/2004 17:05, cecilia castro carrion dijo:

Hola todos :

Un saludo afectuoso a todos los patologos del Foro. El caso es muy interesante, todos los diagnosticos propuestos parecen ser validos, desearia agregar que siendo una masa palpable clinica y por imagenes, debe incluirse el diagnostico de una presentacion seudotumoral de un proceso inflamatorio; que puede corresponder a una infeccion amebiana ( AMEBOMA)

Esperamos las microfotografias.

Afectuosamente

Cecilia Castro

Lima Peru

 

El 3/7/2004 20:53, Ricardo Drut dijo:

Si se descarta lo del hueso del pollo (y ahora veo que parece que sí)debería incluirse en el DD a la Flebitis linfocitaria mesentérica, que puede dar lesiones isquémicas (úlceras) en esa zona.

Ricardo Drut.

 

El 4/7/2004 13:35, Víctor Delgado dijo:

Muy interesante el caso.Creo que deberíamos centrarnos en una colitis crónica cecal granulomatosa ulcerada.Si bien es transmural no veo acúmulos linfoides en la mucosa como se ven en Crohn.No veo amebas, menos la necrosis que éstas producen.Son granulomas muy bien conformados por lo cual alejo las posibilidades de inmunodepresión en sus variadas formas.Mi posibilidad más fuerte, aún sin ver necrosis caseosa y mirando con ojeriza algunas células gigantes multinucledas no tan "típicas" es Tuberculosis aunado también a la linfadenitis granulomatosa que presenta.Espero con entusiasmo el desenlace.

Un saludo para todos desde Lima.Afectusamente:

Víctor Delgado G.

Lima¨. Perú.

 

El 4/7/2004 15:04, Oscar Marin dijo:

Granulomas no caseificantes con células gigantes, en ausencia de cuerpo extraño o lesión infección identificable?

Yo diría SARCOIDOSIS.

Hacer un comentario a este caso
 Diagnóstico
TUBERCULOSIS.
 Comentario del Autor
En primer lugar muchas gracias a todos por vuestra participación, pues entre todos hemos conseguido hacer un bonito ejercicio de diagnóstico diferencial, a partir de sólo un par de imágenes macroscópicas. En las dos primeras fotografías se observa una gran úlcera en ciego que borra totalmente la estructura de la válvula ileo-cecal. Esta úlcera muestra en la ampliación una superficie discretamente micronodular (Figura_2). No se observa distensión del ciego, el calibre es uniforme, lo que junto con la clínica (oclusión intestinal en lugar de diarrea sanguinolenta y distensión) va en contra de la posibilidad apuntada de tiflitis o enterocolitis neutropénica (1,2). La entidad acontece generalmente en pacientes neutropénicos en tratamiento quimioterápico por leucemia, y también en tratamiento por tumores sólidos. En los casos que vi, siempre encontré un ciego muy dilatado, de pared delgada, y con úlceras bien definidas y de bastante menor tamaño que las del caso.
La enfermedad de Behçet, produce generalmente úlceras aftosas 3, en lugar de una gran úlcera de aspecto pseudotumoral .
La flebitis linfocitaria mesentérica ocurre generalmente en ancianos, con historia de hipertensión arterial. Histológicamente se observa un infiltrado linfocitario en diferentes estadios que afecta a venas y vénulas de submucosa, subserosa y tejido pericolónico. Clínicamente puede dar lugar a masa cecal como en nuestro caso 4.
La histología en el caso que nos ocupa da lugar a pocas dudas. Se observan abundantes granulomas con células gigantes de tipo Langhans ( Figura_6 )tanto en pared colónica como en ganglios linfáticos mesentéricos (Figura_7). No se observa necrosis central prominente, pero la tinción de Ziehl-Neelsen demuestra la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (Figura_8).

First of all I want to thank you all your participation, because among all we have been able to make a beautiful exercise of differential diagnosis, starting from only a couple of macroscopic images. In the first two pictures a great cecal ulcer is observed that erases completely the structure of the ileo-cecal valve. This ulcer shows discreetly micronodular surface in the magnificated picture (Figura_2). The cecum is not distended, it´s caliber is uniform, what together with clinical data (intestinal occlusion instead of bloody diarrhea and distension) plays against the pointed possibility of typhlitis or neutropenic enterocolitis (1,2). The entity generally happens in neutropenic patients in a setting of chemotherapy for leukemia, and also in treatment for solid tumors. In the cases that I saw, I always found a very distended thin walled cecum, and with well defined ulcers and of quite smaller size that those of the case.
The Behçet´s disease, generally produces aphthous ulcers 3, instead of a great ulcer of pseudotumoral appearance.
Mesenteric lymphocytic phlebitis generally happens in enderly individuals, with a history of arterial hypertension. Histologicaly a lymphocytic infiltrate is observed in different stadiums that affects to submucosal, subserosal and pericolonic tissue veins and venules. Clinically a cecal mass may be detected as in our case 4.
The histology in our case that gives place to no doubt. Abundant granulommas with giant cells of Langhans type ( Figura_6 )are observed in colonic wall as well as in mesenteric lymph nodes (Figura_7). There is not prominent central necrosis, but Ziehl-Neelsen stain demonstrates the presence of acid-alcohol resistant bacilli (Figura_8).
Imagen de Oclusión intestinal en varón de 48 años / Intestinal occlusion in 48 years old male.
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Ziehl-Neelsen 600X.
 Bibliografía
1 Stoher TM, Koslin DB Typhlitis. Emedicine, 2001.
2 Keidan RD, Fanning J, Gatenby RA, Weese JL Recurrent typhlitis. A disease resulting from aggressive chemotherapy. Dis Colon Rectum. 1989 Mar;32(3):206-209.
3 Lee RJ The colitis of Behcet's syndrome. Am J Surg Pathol. 1986 Dec;10(12):888-893.
4 Haber MM, Burrell M, West AB Enterocolic lymphocytic phlebitis. Clinical, radiologic, and pathologic features. J Clin Gastroenterol. 1993 Dec;17(4):327-332.
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