SEE BELOW FOR ENGLISH TRANSLATION Primero, quiero agradecer al Dr Luiz Carlos Severo del Hospital Santa Casa Complexo Hospitalar de Porto Alegre en Brasil por dejarme compartir este caso tan interesante.
Como se ha podido comprobar no es un caso difícil y los participantes han dado en la diana, sin embargo Victor Delgado ha dado en el centro. Quiero hacer algunas puntualizaciones que a veces se nos pasan por alto y son importantes de cara al diagnóstico y también para el tratamiento y el pronóstico.
La criptococosis en una enfermedad rara en individuos sin deficiencias inmunitarias. Antes de la epidemia del SIDA era considerada como una infección infrecuente, a pesar de tener una distribución mundial a diferencia de otras micosis que se localizan en un área geográfica específica. Ahora, en los pacientes con SIDA se la considera como la micosis más frecuente, si excluimos las candidiasis, con una prevalencia alta del 10-15% en América y Europa y del 35% en África
1 aunque también se pueden dar casos en pacientes inmunocompetentes, como sería el presentado en este foro, paciente a la que se le realizó búsqueda de HIV con resultado negativo.
La vía de entrada habitual es la pulmonar por inhalación de esporas deshidratadas o basidosporas de pequeño tamaño, menores de 5 micrómeros, que son lo suficientemente pequeñas para llegar a los alveolos. La mayoria de infecciones pulmonares son asintomáticas y se resuelven espontáneamente o bien queda latente dando radiologicamente opacidades intersticiales o nódulos pulmonares
2, patrón radiológico presentado en este caso. La respuesta orgánica habitual es considerar al macrófago como el efector inmunológico principal produciendo interleuquinas y respuesta inflamatoria. Los patólogos observamos macrófagos en íntima relación a las células fúngicas, así como otros contribuyentes de la defensa como son los linfocitos T que promueven la transformación de macrófagos en células gigantes multinucleadas, (lo observado en las imágenes presentadas). También se puede acompañar de otras células de defensa como son eosinófilos, polinucleares, células plasmáticas. Cuando la inmunidad de los pacientes se halla disminuida, estos cambios no se observan y vemos las células fúngicas sin apenas respuesta celular y un dato muy importante para su diagnóstico morfológico, es que aparece la cápsula de polisacaridos, cápsula que contribuye a la virulencia del hongo Criptoco neoformans, y favorece la supresión de linfocitos T
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Las esporas encapsuladas son típicas y de esta forma son fácilmente diagnosticables. En algunos casos basta realizar la prueba de la tinta china y en menos de 2 minutos obtenemos el diagnóstico. Otra manera de observarlo es mediante la tinción de mucicarmin que tiñe la cápsula, pero en los casos de criptococosis atípica, como es este, puede resultar negativa. Es recomendable realizar una tinción de Fontana-Masson para la búsqueda de pigmento melánico
6 , ya que puede ayudar mucho y su positividad excluye otras micosis como Blastomyces, Paracoccidioides, principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. A nosotros nos resulto débilmente positiva. La microscopía electrónica también puede ser de gran ayuda
7 , pero sin duda es fundamental el cultivo para la identificación del hongo y definir el serotipo, ya que hay varios serotipos de C. neoformans, como son serotipo A o variante grubii, serotipo B y C o variante gatii, serotipo D o variante neoformans y un subtipo AD, muy difíciles de diferenciar por la morfología y solo el ser un poco más alargadas las esporas
1 pueden orientar a var gatii (presumiblemente el caso mostrado y también por ser la paciente oriunda de un país tropical o subtropical). Estos serotipos tienen diferencias inmunológicas importantes sobre todo de cara a la respuesta a los nuevos tratamientos con los antifúngicos que están apareciendo en el mercado farmacológico. Para finalizar, comentar que se están realizando muchos avances en el estudio de las criptococosis sobre todo los llevados a cabo por el Dr. Casadevall y su equipo
8 , y por el reciente logro de la secuencia del genoma del C. neoformans hallazgos que nos van a dar nuevas perspectivas en esta micosis cada vez más frecuente en nuestros pacientes
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ENGLISH First of all, I want to thank to Dr Luiz Severe Carlos of the Hospital Santa Casa Complexo Hospitalar in Porto Alegre, Brazil to let to me share this so interesting case.
As it has been possible to verify this is not a difficult case and the participants have touched the target, nevertheless Victor Delgado reached the center of it. I want to make some detailings that sometimes are ignored by us and are important facing the diagnosis and also for the treatment and prognosis. Cryptococosis is a rare disease in individuals without immune deficiencies. Before the epidemy of AIDS it was considered an infrequent infection, in spite of having a world-wide distribution unlike other micosis that are located in a specific geographic area. Now, in patients with AIDS it is considered the most frequent micosis, if we exclude the candidiasis, with a high prevalence of 10-15% in America and Europe and of 35% in Africa
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Although also cases in inmunocompetentes patients can be found, like the one we presented in this forum, a patient I wich the search of HIV was negative. The habitual route of entrance is pulmonary by inhalation of sporas dehydrated or basidosporas of small size, minors of 5 microms, that are the sufficiently small thing to arrive at the alveoli. The most of pulmonary infections is asymthomatic and they are solved spontaneously or is latent radiologicaly giving to interstitial opacities or pulmonary nodules
2 , as is the radiological pattern of this case. The habitual answer is to consider to the macrophage as the main immunological effector producing interleukines and inflammatory answer. We pathologists observe macrophages in intimate relation the fungic cells, as well as other contributors of the defense as are T lymphocytes that promote the transformation of macrophages in multinucleate giant cells, (the observed thing in the presented images). Also it is possible to be accompanied by other defense cells as they are eosinophils, polynuclears, plasma cells. When the immunity of the patients is diminished, these changes are not observed and we see the fungic cells without hardly cellular answer and a very important feature for morphologic diagnosis, is that it polysaccaride capsule, capsule that contributes to the virulence of the Cryptococcus neoformans, and favor the suppression of T lymphocytes
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The encapsulated sporas are typical and of this form they are easily diagnosable. In some cases it is enough to make the Indian ink test and in less than 2 minutes we obtain the diagnosis. Another way to observe it is by means of the mucicarmin stain that dyes the capsule, but in the cases of atypical cryptococosis, as it is this, it can be negative. It is recommendable to make Fontana-Masson stain for the melanic pigment search
6 , since it can help much and its positivity excludes other mycosis like Blastomyces, Paracoccidioides, main differential diagnoses to consider. In our case it resulted weakly positive. Electronic microscopy also can be helpful
7 , but without a doubt it is fundamental the culture for the identification of the fungus and to define serotype, since neoformans are several serotypes of Cryptococcus neoformans as A serotype or grubii variant, B and C serotype or gatii variant, D serotype or variant neoformans and a subtype AD, very difficult to differentiate by the morphology and only being a little larger is sporae
1 can orient to gatii variant (presumably the case shown and also being the patient native of a tropical or subtropical country). These serotypes have important immunological differences mostly in relation to new antifungal in pharmacological market. In order to finalize, I want to comment that many advances are being made in the study of cryptococosis mainly carried out by the Dr Casadevall and the his team
8 , and by the recent knowledge of the genomic sequence of C. neoformans what is going to give a new perspective to us in this micosis more and more frequents in our pacientes
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