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Lesión en párpado inferior de varón de 73 años / Lower eyelid lesion in 73 y-o male.
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Pablo Soria
Jujuy
Argentina
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Historia Clínica
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Paciente masculino de 73 años de edad con lesión cutánea en párpado inferior izquierdo y región mastoidea de 5 x 4 cm.
73 year old male with cutaneous lesion in left lower eyelid and mastoid area of 5x4 cm
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Zoom
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Esquema de resección.
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Comentarios
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El 14/5/2006 22:21, Eduardo Solís dijo:
Podría tratarse de un carcinoma neuroendocrino cutáneo (Merkeloma)con invasión intraepidérmica.
El 14/5/2006 22:37, Ricardo Drut dijo:
párpado: eyelid lip: labio De dónde es la lesion?
El 15/5/2006 2:40, Reynaldo Falcón Escobedo dijo:
¿Entonces son 2 lesiones? ¿Una en párpado inferior y otra en región mastoidea? (Está muy lejos una región de otra). Células pequeñas, lobuladas y descohesivas con epiteliotropismo. Linfoma T vs. Sarcoma granulocítico.
El 15/5/2006 6:28, juan segura dijo:
¡hola a todos/as! creo que se trata de un linfoma. no obstante la inmunohistoquimica que haría incluiria Citoqueratina y EMA, con el fin dedescartar un proceso neoplasico de naturaleza epitelial metastasico o carcinoma sebaceo.
El 15/5/2006 10:55, Mirta Garcia Jardon dijo:
¿Por casualidad le tiraron foto o TAC a las lesiones macroscópicas? asumo que pudieran ser dos.
El 15/5/2006 10:56, Mirta Garcia Jardón dijo:
¿Le hicieron PAS a los cortes histológicos? El mayor aumento de la foto 3 muestra unas imágenes que me recuerdan una lesión infecciosa más que neoplásica...
El 15/5/2006 12:08, Isidro Machado dijo:
Infiltracion por tumor de celulas redondas probablemente de estirpe linfohematopoyetica, pero para mi no es posible hacer otras consideraciones diagnosticas si no veo imagenes a mayor aumento y/o inmunohistoquimica. Saludos Isidro Machado
El 15/5/2006 13:10, Hernan Molina Kirsch dijo:
¿Asumo que se trata del parpado con infiltración ipsilateral del mastoides? Es un proceso hematolinfoide maligno y posiblemente se trate de un linfoma formado por células de tamaño intermedio y pequeño, con regular cantidad de citoplasma claro. Parece que tiene mucha apoptosis. La foto tres no permite llegar a mas. Saludos desde Guatemala en donde la época lluviosa arribó.
El 15/5/2006 17:35, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Parece muito um linfoma, possivelmente T, mas não deixaria de afastar a possibilidade de uma histiocitose de células de Langerhans através de S-100 e CD1A. Abraços Romualdo
El 15/5/2006 18:01, Leopoldo E. Santamaria dijo:
Me impresiona como una infiltración de estirpe linfoide y maligna... pero me gustaría saber si existe continuidad entre ambas regiones afectadas y si hay datos clínicos de la citometría hemática, adenopatías? y la impresión diagnóstica del clínico.
El 15/5/2006 19:47, Jesús Pérez García dijo:
El patrón difuso de células pequeñas e intermedias con atipias nucleares me plantea Lesión Linfoide maligana. En la foto 3 me impresiona una franca diferenciación plasmocitoide y la zona central de la foto 2 una tendencia organoide con rica vasculatura capilar de fondo. Considero como primera ópción Linfoma plasmocitoide o plasmocitoma. Requiero descartar con inmunomarcadores una lesión neuroendocrina.
El 15/5/2006 22:38, teresa rios a dijo:
Lo que se ve en las microfotografia me parece linfoma,yo descataria también melanoma.
El 15/5/2006 23:22, Oscar Marin dijo:
Dr. Santamaría: No son 2 lesiones, es una extensa. No hubo adenopatias, no se realizó citometria y la impresión diagnostica del oftalmólogo que tomo la muestra fue: Carcinoma Basocelular vs Espino celular.
El 15/5/2006 23:38, Oscar Marin dijo:
Se describe por quien toma la biopsia, como lesión ulcerosa de rápida evolución. Estudios de laboratorio: Chagas +, TBC-, VDRL- Glóbulos blancos: 4500 Fórmula leucocitaria: Neutrofilos 68 %, eosinofilos 0 %, basofilos 0 %, monocitos 2 %, linfocitos 30 %. Datos tomados de la HC durante la internación.
El 16/5/2006 2:39, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Neoplasia formada por células sueltas, pequeñas, algunas con apariencia de citoplasma claro. Me parece que se trata de un LINFOMA.
El 16/5/2006 10:35, iñigo martinez de lizarduy (san sebastian) dijo:
Por la localización de la lesión,la zona geografica original del caso y los anticuerpos (+) para la enfermedad de Chagas, pienso que se trata de un chagoma de inoculación ulcerado con reacción de tipo pseudolinfoma. Saludos a los amigos argentinos en especial a los mendocinos.
El 16/5/2006 11:17, Juan Manuel RUIZ LISO dijo:
Morfológicamente y a la espera de los estudios inmunohistoquímicos correspondientes, parece un Linfoma T en el seno de una Micosis Fungoide. Saludos machadianos desde Soria.
El 16/5/2006 14:43, Clóvis Klock dijo:
Melanoma X Linfoma IHQ? Saludos Clóvis Klock Brasil
El 16/5/2006 15:27, Túlio Souza dijo:
. Acho que o padrão histológico favorece a neoplasia hematológica (Linfoma??), porém não excluiria um quadro inflamatório (linfohistiocitário). Túlio Souza Hospital Aliança Salvador-BA .
El 16/5/2006 15:39, emilio mayayo dijo:
Me uno al criterio de Mirta y abogo por un proceso infeccioso. Esperaremos las técnicas. Un abrazo Emilio
El 16/5/2006 18:18, Reynaldo Falcón-Escobedo dijo:
Es párpado inferior y región malar, no mastoidea, a menos que esté atrás del pabellón auricular). Saludos a todos.
El 17/5/2006 0:30, Oscar Marin dijo:
En el protocolo de biopsia el oftalmologo escribe región mastoidea y párpado inferior. El dibujo indica región malar y párpado inferior. No puedo ayudarlos con la exacta ubicación topográfica ya que no conocí al paciente. Todo parece indicar un error de redacción.
El 17/5/2006 7:32, Jorge Gomila dijo:
Sin descartar completamente un proceso linfoproliferativo a confirmar con la inmunohistoquímica, me adhiero al concepto del Dr.Iñigo Martinez de Lizarduy, como que los histiocitos dérmicos muestra cuerpos similares a los de Leshmaniasis cu- taneomucosa ( L.Brasiliensis suele verse en la región geográ- fica de origen del paciente) Un saludo desde Mendoza al sur.
El 17/5/2006 14:01, Sebastião Moreira Jr. dijo:
Concordo com o Romualdo. Minhas hipóteses principais são linfoma de células T e histiocitose de células de Langerhans. A imuno-histoquímica seria de grande utilidade para o caso. Sebastião Brasília - DF.
El 17/5/2006 18:41, Residencia de Patología Hospital Penna dijo:
Tumor de células de Merkel vs Linfoma T cutáneo
El 18/5/2006 20:39, Reynaldo Falcòn Escobedo dijo:
Linfoma primario cutàneo de cèl. T perifèricas: Epidermotròpico agresivo cutàneo vs. Linfoma cutàneo T gamma/delta Esperaremos resto de anticuerpos y estudios de genètica molecular.
El 19/5/2006 7:17, emilio mayayo dijo:
Con esta IHQ no hay duda de que estamos ante un Linfoma de células T. En patología siempre debemos pensar que hay "gato encerrado". Saludos Emilio
El 19/5/2006 13:42, Gustavo Sales Barbosa dijo:
Penso em um Linfoma T/NK(Nasal NK/T cell lymphoma). Gostaria de ver o CD56 e o CD43. Gustavo
El 19/5/2006 17:16, Reynaldo Falcòn-Escobedo dijo:
El Linfoma NK/T es negativo a CD3
El 19/5/2006 19:20, GUSTAVO SALES BARBOSA dijo:
O linfoma T/NK expressa cadeia Epslon do CD3. Sendo assim, os linfomas T/NK SÃO POSITIVOS para anticorpos policlonais CD3. "Ao contrário de secções congeladas em criostato, em secções de parafina dos linfomas T/NK são positivas para anticorpos policlonais CD3".(Chan JK et al. Discordant CD3 expression in lymphomas when studied on frozen and paraffin seccions. Hum Pathol 1995;26:1139-43) Gustavo
El 20/5/2006 2:54, Hernan Molina Kirsch dijo:
Creo que el caso se resaltaría con una buena foto de H&E de alto poder microscópico. Interpreto el EBER 1 como negativo, lo cual representa un argumento fuertísimo en contra de Linfoma de tipo nasal t/linfocito asesino. El CD3 puede ser positivo en estos linfomas. Muy probablemente le efectuaron una investigación para fenotipo citotoxico.
El 21/5/2006 10:59, isidro machado dijo:
Linfoma Cutaneo de celulas T epidermotropico.
El 22/5/2006 3:29, Jesús Pérez García dijo:
Dr. Marín sinceros agradecimientos por su caso y la revisión del tema.
El 22/5/2006 10:23, Jairo Mesa Cock dijo:
Mil gracias al Dr Marin, al Dr Conde y a quienes colaboran manteniendo esta actvidad; para actualizarse y para mi, este Foro y todos las activides similares en internet, es lo mejor hoy. Los invito a visitar www.asocolderma.org Es la pagina de la Asociacion Colombiana de Dermatologia, donde hacemos educacion continuada para el habla hispanoportuguesa, con colaboraciones de Brasil, Venezuela y España, por ahora...bienvenidos a ella. Un saludo, Jairo Mesa Cock Manizales, Colombia
El 2/6/2006 3:56, Hernan Molina Kirsch dijo:
Me parece un referencia bibliografica apropiada para el presente caso. Bekkenk MW, Jansen PM, Meijer CJ, Willemze R. CD56+ hematological neoplasms presenting in the skin: a retrospective analysis of 23 new cases and 130 cases from the literature. Ann Oncol. 2004 Jul;15(7):1097-108.
Hacer un comentario a este caso
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Diagnóstico
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LINFOMA T/NK TIPO NASAL / NASAL TYPE T/NK LYMPHOMA.
CD3(epsilon)+, CD4-, CD8-, CD56+, CD20 (L26)-, CD30-, TIA-1+, Granzime B+, Perforin+, EBV (EBER-1)+/-
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Comentario del Autor
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En primer lugar les agradezco su gran participación discutiendo este caso. Les pido disculpas por no tener mas fotos para mostrarles o de mejor calidad. No obstante ello hay un buen número de excelentes diagnósticos diferenciales planteados y que estimulan una discusión.
Si bien las neoplasias hemolinfoides son siempre controvertidas, creo que en los linfomas cutáneos esto se ve potenciado y la confusión es grande. Inclusive con la nueva clasificación de la WHO-EORTC del 2005 todavía hay entidades provisorias, discutidas, y la superposición de rasgos clínicos, histopatológicos y de inmunofenotipo aumenta la confusión e impide una diferenciación taxativa en muchos casos.
Por esta razón si bien muchos diagnósticos diferenciales podrían discutirse como ser Linfoma T Periferico NOS CD30-, Blastic NK lymphoma (Neoplasia Hematodermica CD4/CD56+) al menos morfológicamente, formas atípicas de Micosis Fungoides etc. prefiero limitarme a discutir brevemente algunos integrantes del grupo de linfomas citotóxicos. Dos de ellos introducidos en la discusión por el Dr. Reinaldo Falcón-Escobedo 1) El Linfoma Cutáneo Epidermotropo CD8+, 2) El linfoma delta/gamma cutáneo y 3) el Linfoma T/NK tipo nasal.
El diagnóstico diferencial entre Linfoma Cutáneo Epidermotropo, linfoma γ/δ cutáneo y linfoma T/NK tipo nasal, todos ellos definidos como linfomas citotóxicos, es dificultoso y a veces arbitrario por superposición de rasgos clínicos, histológicos e inmunofenotípicos. Los linfomas citotóxicos se caracterizan por la expresión de moléculas citotóxicas especialmente TIA-1 (GMP-17), Granzime B y perforina. TIA-1 es expresada en estos linfomas independientemente del estadio de activación, mientras que la expresión de perforina y Granzime B se incrementa en células citotóxicas activadas y sus niveles de expresión se correlacionan con la inducción de actividad citolítica. Las células citotóxicas corresponden a linfocitos NK, T especialmente CD8+ de tipo alfa/beta y T de tipo delta/gamma.
El Linfoma T Epidermotropo Cutáneo CD8+ (Propuesto como entidad provisoria en la clasificación WHO-EORTC) tiene una fuerte expresión inmuno-histoquímica de CD8 que este caso no tiene. Se presenta con lesiones generalizadas ulceradas (casi siempre) de placas y tumores indistinguibles de un Linfoma Delta/Gamma Mucocutáneo y pueden ser idénticos a una Micosis Fungoides, de la cual la diferencia el curso clínico.
Histológicamente se observa una proliferación linfocitaria de carácter nodular o difuso, con citologia variable en su morfología y diámetro celular y marcado epidermotropismo, que en estadios avanzados puede ser menos prominente. Angiocentricidad y angiodestrucción son poco comunes. La epidermis es acantotica o atrofica, con necrosis de queratinocitos, espongiosis variable y formación de ampollas.
CD3, CD7, CD8 y TIA-1 son positivos. CD4 y CD56 son negativos, EBV no es detectable. Algunos casos CD56 positivos han sido descriptos por Santucci y col. Pero permanecen como casos discutibles. Tienen un fenotipo citotóxico no activado o parcialmente activado, siendo positiva la expresión de TIA-1, pero negativa la de perforina y pocos casos han demostrado expresión de Gramzime B.
El Linfoma γ/δ Cutáneo o Mucocutáneo (Propuesto como entidad provisoria en la clasificación WHO-EORTC) es una rara neoplasia de linfocitos γ/δ con tropismo específico por la piel. La exacta caracterización de este linfoma es dificultosa por la superposición de rasgos con otros linfoma cutáneos como el ya mencionado Linfoma T Epidermotropico CD8+, el Linfoma Subcutáneo de tipo Paniculitis (SCPTCL) y el linfoma T/N de tipo nasal. Inclusive su existencia como entidad es discutida. Inclusive existe una forma de Micosis Fungoides con receptor de tipo γ/δ y un mejor curso clínico.
Clínicamente presentan lesiones de rápido crecimiento de tipo en forma de placas, parches y tumores, frecuentemente ulcerados. Especialmente afecta las extremidades, pero también otros sitios cutáneos. Si bien afecta la dermis y frecuentemente el tejido subcutáneo, siempre afecta la epidermis y su citología es variable. Este linfoma a diferencia del Linfoma Cutáneo CD8+, puede presentar dermatitis de interfase.
Morfológicamente células de variable morfología y tamaño con epidermotropismo, que puede llegar a presentar patrón angiocéntrico/angiodestructor, necrosis y apoptosis, lo que dificulta su diferenciación con linfomas de T/NK de tipo nasal.
CD3, CD5, TIA-1 son positivos CD56 +/-. CD4 es negativo, CD8 puede ser positivo o negativo.
EBV no esta presente en las células neoplásicas. El pronostico es pobre. Tienen un fenotipo citotóxico característico del linfoma delta/gamma hepatoesplénico es de tipo no activado con expresión de TIA-1 pero Granzime B y Perforina son negativos. Pero la forma cutánea puede expresar las 3 moléculas citotóxicas lo que dificulta aún mas su diferenciación con un linfoma T/NK tipo nasal.
Por otra parte el Linfoma T/NK de tipo Nasal, también puede afectar la piel, tanto en forma primaria como secundaria y junto a los primeramente descriptos tiene rasgos en común y la clasificación puede resultar arbitraria.
Las lesiones cutáneas pueden ser placas o tumores eritematosos o violáceos y a veces ulcerados. Las cavidades oral y nasal deben ser estudiadas durante el follow-up.
Histopatológicamente linfocitos de morfología y tamaño variable afectan la dermis y tejido subcutáneo y también la epidermis, a veces con proliferación pseudoepiteliomatosa. Angiocentricidad / angiodestrucción están presentes, pero pueden faltar.
CD2, CD3 epsilon, CD56, CD45RO y CD43 son usualmente positivos, mientras que variable es la expresión de CD8 y CD4. TIA-1, Granzime B y Perforina son positivas. Tienen un perfil de fenotipo citotóxico activado expresando las mencionadas moléculas citotóxicas. Según la clasificación de la OMS el mayor linaje de un linfoma T/NK es NK pero como linaje menor se consideran formas γ/δ y α/β -tabla 7.07 pag 202, neoplasias con afección cutánea preferencial- WHO Clasification of Tumours- Jaffe, Harris, Stein, Vardinam) lo que complica mas (si es posible) su diferenciación con un linfoma γ/δ Cutáneo.
La mayoría de los casos se asocia a EBV lo que ayuda en su diferenciación. Puede ocurrir síndrome hemofagocitico. El pronóstico es pobre. Sobrevida a 5 años 0 %, la muerte ocurre habitualmente en pocos meses luego del diagnóstico.
En este caso la presencia de señales para Virus de Epstein-Barr estudiadas mediante EBER-1, que no es encontrada en linfomas delta-gamma ni en la variedad CD8+ epidemotropica, inclinaron nuestro diagnóstico hacia linfoma T/NK de tipo nasal.
En la HC encontramos antecedente de Rinosinusitis y dolor en seno maxilar derecho 1 año antes de la biopsia, pero estas regiones anatómicas no fueron estudiadas. Lesión cutánea en pierna derecha cuya biopsia mostró la presencia de linfoma. El paciente falleció 1 mes después de realizarse la biopsia, por lo que no pudo estudiarse biopsias de fosa nasal y / o senos paranasales.
El estudio de Inmunohistoquímica de este caso ha sido realizado en el 2º Departamento de Patología de la Universidad de Kahoshima-Japon e interpretado por los Dres. Eichi Sato y Kasuhiza Hausi, mientras que EBER-1 fue realizado en la division de Patología Molecular y Epidemiologia Genética de la misma universidad por los Dres. Norihiko Takanouchi, Shuji Izumo y Moe Moe Aye y forma parte de un grupo de neoplasias CD56 positivas en estudio.
Si bien este caso no muestra patrón angiocentrico-angidestructor, no todos los linfomas T/NK lo presentan, en un 30 % de los casos este puede faltar.
La expresión de EBV si bien no categórica, favorece este diagnóstico.
Por supuesto después de lo expresado, otras interpretaciones diagnósticas son esperables.
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Bibliografía
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1. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. An Illustrated Guide to SKIN LYMPHOMA, Second Edition. Blackwell. 2004. Part 1, Chapter 6: 59-65. Other Cutaneous Cytotoxic Lymphomas. 2. WHO-EORTC Classification for Cutaneous Lymphomas. Willemze R, Jaffe E, Burg G, Cerroni L y col. Blood, 15 May 2005, vol 106, nº 10, 3768-3785. 3. Toro JR, Beaty M, Sorbara L, Turner ML, White J, Kingma DW, Raffeld M, Jaffe ES γ/δ T-cell lymphoma of the skin. A Clinical, Microscopic, and Molecular Study. Arch Dermatol 2000; 136:1024-1032. 4. Vermeer MH, van Doorn R, Dukers D, Bekkenk MW, Meijer CJ, Willemze R CD8+ T Cells in Cutaneous T-Cell Lymphomas: Expresion of Cytotoxic Proteins, fas Ligand, and Killing Inhibitory Receptors and their relationship with Clinical Behavior. J Clin Oncol 2001; 19: 4322-4329. 5)Jaffe E, Harris NL, Sten H, Vardinam J. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetic. Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissue.
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