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Se observa tejido parotídeo que engloba una adenopatía cuya histoarquitectura normal está reemplazada por una proliferación neoplásica de carácter folicular en el centro del ganglio linfático y por folículos linfoides y macrofolículos con una corona de manto exuberante festoneada, con invaginación o penetración de linfocitos pequeños de la zona de manto hacia el centrofolicular configurando un diseño “floral” de este, observable mayormente localizados en la zona externa del ganglio linfático.
No se observan folículos linfoides normales con zonificación, ni histiocitos reactivos en los folículos linfoides. La citología en los folículos linfoides neoplásicos con histología habitual (no floral) ubicados al centro del ganglio linfático, está formada por células de pequeño diámetro con leve indentación, identificables como centrocitos con escasos centroblastos (Grado 1 de la WH0), mientras que en los folículos “florales” es dificultosa la observación de los detalles citológicos ya que estas las células neoplásicas están dispuestas en nidos rodeados por las invaginaciones de células del manto de morfología y dimensiones similares con mayor hipercromía. En sectores parece existir un patrón de tipo Zona Marginal rodeando macrofolículos.
El estudio de inmunohistoquímica muestra que las células neoplásicas son CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD23-, CD5-, CD21-, Ciclina D1-, CD43-. Las cadenas livianas de inmunoglobulinas kappa y lambda en parafina, fueron negativas en ambos casos. El perfil inmunohistoquímico es remarcablemente similar a los casos de la serie de Japón, reportada por Kojima y col. (6)
El aspecto de estos macrofolículos recuerda a los observados en la PTGC y este es un dificultoso diagnóstico diferencial cuando estos predominan o no se encuentran folículos del linfoma folicular habitual. Debemos recordar que en la PTGC siempre se observan folículos linfoides reactivos acompañantes. Se describen casos de Linfomas de la Zona Marginal “Nodales” con patente “floral”, pero estos casos son CD20+, CD10-, Bcl2-. Otro diagnóstico diferencial NLPHL tiene células de tipo PL (L/H) CD20+, CD10-, Bcl-2-
El linfoma folicular se define como un linfoma formado por células B del centro folicular, denominados centrocitos y centroblastos, que presenta una patente nodular, nodular y difusa o focalmente nodular. Se ha propuesto una gradación de estos como: Grado 1 (0-5 centroblastos hpf), Grado 2 (6-15) -low grade- y Grado 3 >15 centroblastos hpf 3ª (presencia de centrocitos) y 3B (centroblastos en nidos “sólidos”).
El inmunofenotipo es: IgM+/-, IgD, IgG o raramente IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-
Se describen variantes como 1) el linfoma folicular pediátrico, 2) la forma intestinal primaria, 3) y la forma primaria cutánea.
Se han descripto variantes infrecuentes del linfoma folicular, entre ellas la variante floral, linfoma folicular rico en células plasmáticas, linfoma folicular con precipitados eosinofílicos, linfoma folicular con rosetas, linfoma folicular variante reversa, con células cerebriformes y una Castleman-like.
Linfoma Folicular Variante Floral
Esta variante inusual del linfoma folicular, con folículos cuya morfología recuerda a flores o pétalos, fue primeramente descripta por Osborne & Butler en 1987. Los rasgos histopatológicos de estos casos se interpretaron inicialmente como una florida transformación progresiva de centros germinales. Posteriormente fueron interpretados como nódulos linfomatosos, rodeados e invadidos por pequeños linfocitos de células del manto, simulando transformación progresiva de centros germinales y proponiéndose para estos casos el término floral. (1)
En 1988 Sandhaus, Voelkerding y Raska previa crítica a los casos presentados por Osbourne y Butler, en especial referidas a la falta de comprobación de monoclonalidad, presentan también un caso considerándolo como un linfoma. (2)
En 1994 una interesante serie de 19 casos es presentada por autores de la Universidad de Standford y de Israel, indicando que estudios inmunológicos y moleculares sustentaban que este era un proceso neoplásico. En este trabajo la media fue de 45 años (rango de 20-70 años) con ligero predominio femenino. Los rasgos morfológicos fueron descriptos como folículos anormales con una inusualmente prominente corona de manto rodeando los folículos linfoides neoplásicos y que se invagina en ellos en una significativa proporción de folículos, en general más del 50 %. Los linfocitos del Manto producen un contorno festoneado del folículo que recuerda morfológicamente el diseño de una flor. Los casos fueron CD20+, Bcl-2+, CD3-. Los diagnósticos iniciales de esta serie fueron mayormente como procesos no neoplásicos incluyendo Hiperplasia atípica, PTGC, Hodgkin, Hiperplasia con PTGC entre otros. (3)
Autores japoneses publicaron en 2005 dos casos de linfomas foliculares variante floral que se acompañaban además de un componente de células B de la zona marginal, describiendo 3 capas, una interna formada por las células foliculares “atípicas”, una media formada por zonas de manto inusualmente expandidas, que rodean a los folículos con invaginaciones con morfología festoneada y diseño “floral” y una capa externa de células de mediano diámetro con citoplasma claro de tipo zona marginal. Ambos casos fueron CD10+, Bcl-2+ y Bcl-6-, mostrando una red de células reticulares dendríticas expandida y con disrupción de la trama reticular. (7)
Posteriormente los mismos autores publican 13 casos adicionales japoneses de linfoma folicular variante floral en 2006, con un rango de edades de 36 a 70 años (media de 53 años), con predominio femenino y casi la mitad de ellos con enfermedad localizada. Todos los casos fueron CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43-, Ciclina D1- y tres de ellos presentaban además una diferenciación de tipo zona marginal. (6)
No hay muchos casos reportados en la literatura, algunos incluyen una variante CD5+ (3) y un caso fue presentado en el V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica por autores Españoles. (8)
Las localizaciones topográficas mencionadas en la literatura son ganglios linfáticos inguinales, cervicales, paraaorticos, occipitales, occipitales, submentonianos, supraclavicualres y solo 2 parotídeos ambos en la serie de Stanford.
Los diagnósticos diferenciales incluyen 1) PTGC, 2) Linfoma Nodal de la Zona Marginal con patente Floral y 3) NLPHL.
1)PTGC: En la transformación progresiva de centros germinales, la corona de manto se expende hacia la zona sinusoidal y hacia el centro folicular, perdiéndose la distinción entre la corona de manto y el centro germinal, que es borrado y reemplazado por pequeños linfocitos del manto y una mezcla de células T y B, con presencia de histiocitos epitelioides y ocasionales inmunoblastos. El folículo afectado aumenta su diámetro de 3 a 5 veces el de los folículos linfoides normales. La expresión inmunohistoquímica de estos es CD45+, CD20+, CD30-, CD15- muy similar a la del NLPHL. Con moderada expresión de Bcl-2 en los linfocitos del manto pero CD10 es negativo. (10, 11)
2)NLPHL: Es una variedad de Linfoma de Hodgkin, considerada una expansión clonal de células B, separada en la clasificación de la variante clásica de Hodgkin. Presenta un cuadro morfológico similar al de PTCG, con nódulos linfoides menos delimitados que en esta y con presencia de células forma de pochoclo (“Popcorn” cells) denominadas células LP (Lymphocyte Predominancy) anteriormente llamada células L/H que son CD30 y CD15 negativas. Estas células se encuentran en una red de células reticulares dendríticas CD21+ entremezclada entre células no neoplásicas linfocitarias e histiocitarias. Las células LP inmunohistoquimicamente expresan CD20, Cadena J, CD79a, Bcl-6 y CD45. EMA en 50 % de los casos es positiva y también característicamente expresan OCT-2 y BOB-1, a diferencia de la forma clásica de Hodgkin (12).
3)LINFOMA NODAL DE LA ZONA MARGINAL VARIANTE FLORAL: El linfoma nodal de la zona marginal es una muy rara variante, con pocos casos documentados, presenta células de mediano diámetro en la zona marginal, centros germinales hiperplásicos y una corona de manto engrosada y presencia de foliculolísis, con una expresión inmunohistoquímica de CD20+, IgM+/-, CD10-, Bcl-2-, CD43-, CD5-, CD23-, Bcl-6-, IgD-
ENGLISH
Parotid tissue that include a lymph node showed effacement of the normal architecture by atypical follicles with morphologic features Follicular lymphomas as inner circle and as outer circle lymph follicles different of the usual cases of Follicular Lymphoma characterized especially by the presence of unusually prominent mantle zones surrounding an invaginating into a significant proportion of the follicles, usually more than 50 %, with “floral” design. The lymph node showed an inner circle with neoplastic follicles as usually observed in FL, and an outer circle with macrofollicles with the mantle zones produced a scalloped outline to the follicle reminiscent of a “floral” design.
Normal lymphoid follicles with zonification and reactive histiocytes are not present. The cytological features in usually neoplastic follicles (no floral) located at center of the lymph node as an inner circle, show small sized cells called centrocytes and sparse centroblasts (Grade 1 WH0). In the “floral” follicles is difficult to observe because the neoplastic cells are distributed between the invaginating mantle zone cells. A marginal-like pattern is observed in a few follicles.
The immunophenotype show that the neoplastic cells are CD20+, CD10+, Bcl-2+, CD3-, Bcl-6-, CD23+/-, CD5-, CD43- and Cyclin D1-. Both light chain of immunoglobulin’s kappa y lambda were negatives in paraffin studies. The immunohistochemical expression was remarkable similar to the Kojima et al series in Japan. (6)
The morphology of these macrofollicles reminder PTGC and this is a difficult differential diagnosis especially if macrofollicles are predominant. But in PTGC normal reactive follicles are always present. Nodal Marginal Zone lymphoma with a “floral”, pattern also was published but these cases are CD20+, CD10-, Bcl2-. Another differential diagnosis is NLPHL, but this Hodgkin Lymphoma show always PL cells (L/H) with the following expression: CD20+, CD10-, Bcl-2-
Follicular Lymphoma are defined as a Lymphoma composed by follicular centre B-cells called centrocytes and Centroblasts, with nodular, nodular and diffuse or focally nodular pattern. A grading system is proposed: Grade 1 (0-5 centroblasts hpf), Grade 2 (6-15) -low grade- and Grade 3 >15 centroblasts hpf 3A (presence of centrocytes) and 3B (centroblasts in solid nests).
The immunophenotype is: IgM+/-, IgD, IgG o rarely IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-
Some variants are described 1) Pediatric Follicular Lymphoma, 2) Primary Intestinal Follicular Lymphoma 3) Primary cutaneous Follicular Lymphoma.
Also rare variants of Follicular Lymphoma are described: Floral Follicular Lymphoma, FL with sclerosis, Signet Ring Cell Follicular Lymphoma, Follicular Lymphoma with extracellular eosinophilic deposits, FL with rosettes-like structures, FL Castleman-like variants, Follicular Lymphoma with marginal zone component.
FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA.
An unusual variant of follicular lymphoma, affecting lymph nodes was first described in 1987 by Osborne & Butler. The histopathological features of these cases were initially interpreted as a florid Progressive Transformation of Germinal Centers (PTGC) and subsequently interpreted as lymphomatous nodules, uniformly surrounded and invaded by small lymphocytes of the mantle simulating PTGC of the germinal centers, the term floral was proposed. (1)
In 1988 Sandhaus, Voelkerding and Raska despite a previous criticism of the Osbourne and Butler work, presented a new case and in 1994. (2)
An interesting series of 19 cases is submitted by authors of the Stanford University and Israel, indicating that Molecular and immunological studies indicate that this was a process neoplastic. In this work the average age was 45 years (20-70 years range) with a slight female dominance. Morphological features were described as abnormal follicles with an unusual Crown of prominent mantle cells surrounding the lymph follicles with invaginations in a significant proportion of follicles, in general more than 50 %. The Mantle lymphocytes produce a scalloped outline of the follicle morphologically reminiscent of a flower design. The cases were CD20 +, BCL-2 +, CD3-. In this series the initial Diagnostics were mostly as a not neoplastic processes including atypical hyperplasia, PTGC, Hodgkin, Hyperplasia with PTGC among others. (3)
Japanese authors published in 2005 two cases of follicular lymphomas with floral variant accompanied moreover with a component of the marginal zone B cells describing 3 layers. An inner layer composed of "atypical" follicular cells, a medium layer formed by unusually expanded mantle areas surrounding the follicles with invaginations and scalloped morphology and "flower" design and an outer layer of medium-diameter with clear cytoplasm of marginal zone type cells. Both cases were CD10 +, BCL-2 + and BCL-6-, showing a reticular cells network dendritic expanded and disruption of the DRC network. (7)
Later the same authors, published 13 additional cases of a floral variant of follicular Lymphoma in 2006, with a range of ages of 36 to 70 (medium of 53 years), slight female predominance and almost half of them with localized disease. All cases were CD20 + CD10 +, BCL-2 +, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43 – and Cyclin D1 - and three of them had also a marginal zone differentiation as outer layer. (6)
There are not many reported cases in literature, some include a Variant CD5 + and a case was presented in V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía patológica by Spaniards authors. (4)
Topographic locations mentioned in literature are inguinal lymph nodes, neck, paraaortics, occipital, submentonian, supraclaviculars and only 2 parotid cases both in the Stanford series.
Differential diagnostics include 1) PTGC, 2) NLPHL 3) Nodal Marginal Zone Lymphoma with Floral patent.
1)PTGC: Is characterized by expansion of the Mantle Zone Lymphocytes into the adjacent sinusoids and germinal centers. The distinction between the Germinal Center and the Mantle zone is lost. The germinal center become diluted and replaced by small sixed lymphocytes from the mantle zone mainly B-cell lymphocytes but also T-cell, histiocytes and immunoblasts. The affected follicles became greatly enlarged typically 3 to 5 times with the normal adjacent follicles. The immunohistochemical expression is CD45+, CD20+, CD30-, and CD15- very similar to NLPHL with weakly expression of Bcl-2 in the mantle cell lymphocytes but CD10 is negative. (10,11)
2)NLPHL: Nodular Lymphocyte Predominantly Hodgkin Lymphoma is a monoclonal proliferation of B-cell characterized by nodular, or nodular and diffuse proliferation of scattered large neoplastic cells knows as popcorn or Lymphocyte Predominant cells (LP cells) formerly called L/H cells. These cells reside in large meshworks of follicular dendritic cells processes that are filled by non neoplastic lymphocytes and histiocytes. (12)
3)FLORAL VARIANT OF A NODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA: Is a specific variant of nodal marginal zone lymphoma with "floral" lymph follicles in patients with lymphadenopathy, either local or systemic, and good performance status (0), and none had fever, weight loss, or night sweating. Histological, all lesions had a distinctive morphology, with proliferation of medium-sized atypical lymphoid cells in the marginal zone, hyperplasic lymph follicles with enlarged germinal centers, and a thickened mantle zone. In places, folliculolysis was observed. On immunohistochemical staining, the atypical lymphoid cells showed a B-cell phenotype (CD20 +), IgM positivity and negativity for CD5, CD10, CD23, CD43, bcl-6, and IgD.
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