El carcinoma de células escamosas o epidermoide es el tumor maligno más frecuente del esófago(1). Este tumor, al igual que en otras localizaciones, tiende a reproducir el epitelio escamoso de donde se origina.
Existen dos subtipos de carcinoma epidermoide, uno muy bien diferenciado y vegetante (carcinoma verrucoso) y otro, también excrecente, constituido en su mayor parte por células fusocelulares de aspecto sarcomatoso (carcinoma fusocelular), a los que habría que añadir un tercero, el
carcinoma de células escamosas basaloide .
El término de
carcinoma de células escamosas basaloide fue introducido por Wain y cols(2) en 1986 para describir una variedad de carcinoma epidermoide del tracto aerodigestivo superior. La localización más frecuente es en boca, faringe y laringe. A partir de 1991 se ha descrito también en el esófago(3-14)
Figura_1 .
Es más frecuente en el hombre que en la mujer (relación 7:1), en la sexta década de la vida. Al igual que el carcinoma epidermoide clásico, suele estar relacionado con el abuso de alcohol y tabaco. No es raro que estos pacientes tengan otro tumor, sincrónico o metacrónico, en el tracto aerodigestivo superior(10,11).
Histológicamente puede mostrar varios patrones(12): sólido, microquístico, trabecular, ductal, cribiforme. En el patrón lobular
Figura_2 , los nidos sólidos a menudo presentan necrosis central (comedonecrosis) y las células de la periferia adoptan en ocasiones una cierta disposición en empalizada. El patrón cribiforme
Figura_3Figura_4Figura_5 recuerda al carcinoma adenoide quístico, con el que se puede confundir(13); los espacios seudoglandulares contienen material hialino PAS (+) tipo "membrana basal", rico en colágeno IV y laminina(4-6). En ambos casos las células son pequeñas, de núcleo hipercromático y escaso citoplasma, muy parecidas a las células basales. Es de destacar el elevado índice mitótico y de apoptosis9
Figura_6. El criterio definitivo que permite el diagnóstico de carcinoma epidermoide basaloide es la demostración de displasia o carcinoma in situ en superficie
Figura_7 o de carcinoma epidermoide invasor clásico en superficie y/o en profundidad, coexistiendo con el patrón basaloide predominante.
El pronóstico del carcinoma de células escamosas basaloide es muy malo(3,6,7). En nuestra experiencia, la supervivencia media apenas sobrepasa los 15 meses. Es posible que su conducta biológica le haga situarse entre el carcinoma de células escamosas convencional y el carcinoma indiferenciado de células pequeñas(14) , aunque el comportamiento tan agresivo pudiera estar más en relación con el estadio que con el tipo histológico si se le compara con el carcinoma epidermoide clásico(9). En cualquier caso conviene conocer esta entidad y diferenciarla de otros tumores que pueden presentar una morfológica similar, sobre todo con el carcinoma adenoide quístico y el carcinoma de células pequeñas, tumores que, por otra parte, tienen connotaciones pronósticas y terapéuticas diferentes.
El
diagnóstico diferencial con el
carcinoma de células escamosas clásico pobremente diferenciado y con el
carcinoma indiferenciado no plantea mayores problemas, si nos atenemos a los criterios citológicos y arquitecturales convencionales.
El
carcinoma adenoide quístico , tumor típico de las glándulas salivales, es más frecuente en mujeres y suele aparecer en edades más tempranas de la vida. Aunque posiblemente haya casos de carcinoma adenoide quístico localizados en el esófago, es muy probable que la mayor parte de los casos diagnosticados como tal sean en realidad carcinomas de células escamosas basaloides de patrón cribiforme. Las células del carcinoma adenoide quístico son más uniformes y los índices mitótico y de apoptosis son relativamente bajos si los comparamos con los del carcinoma basaloide, aún en las variantes más agresivas. Por otra parte, la coexistencia de carcinoma in situ o focos de carcinoma epidermoide clásico invasor constituyen hechos típicos del carcinoma basaloide. La infiltración perineural, señalada por algunos autores como características del carcinoma adenoide quístico, no es de gran ayuda, ya que, en nuestra experiencia, también la observamos en los carcinomas epidermoides basaloides. En los casos más problemáticos pueden ser útiles las técnicas de inmunohistoquímica. Son buenos marcadores del carcinoma adenoide quístico la vimentina16, proteina S-10016 y la actina de músculo liso, sobre todo cuando se usan en un panel conjunto. Aunque se han descrito algunos casos de carcinoma epidermoide basaloide débil y focalmente positivos para la actina muscular/actina de músculo liso(3,9), y para la proteina S-100(5,9,15), es raro que lo sean a la vez para ambas. La vimentina por lo general es positiva en el carcinoma adenoide quístico y suele ser negativa en el carcinoma epidermoide basaloide(3,7,16). Curiosamente, la tinción con las diferentes citoqueratinas da resultados variables. Ahora bien, las que tiñen las células del carcinoma adenoide quístico lo hacen con mayor intensidad y extensión. La panqueratina suele ser positiva en ambos tumores. Banks y cols(15) señalan como hecho significativo la positividad de las células del carcinoma adenoide quístico para el EMA limitada a la porción apical, mientras que en el carcinoma epidermoide basaloide, aún siendo la tinción más débil y, a veces, focal, la distribución es más uniforme por los citoplasmas.
El índice de proliferación y el de recambio celular se pueden establecer por métodos convencionales, contando el número de mitosis(17) y valorando las células en apoptosis respectivamente(18), o bien recurriendo a técnicas más sofisticadas, como la determinación por inmunohistoquímica del antígeno nuclear protéico Ki-67 (MIB 1) y la oncoproteina bcl-2. Por citometría se pueden obtener la ploidía y el porcentaje de células en las diversas fases del ciclo celular. En cualquier caso, como comentamos más arriba, estos parámetros son diferentes en ambos tipos de tumores y pueden ser muy útiles a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.
El
carcinoma anaplásico de células pequeñas es susceptible, como en el pulmón, de tratamiento quimioterápico. Ciertas características nucleares (moldeamiento de los núcleos, nucleolo apenas perceptible, etc.) son típicas de este tumor. Por otra parte, en el carcinoma de células pequeñas no se suele observar el patrón cribiforme del carcinoma basaloide. De nuevo recurrimos al hecho distintivo que creemos fundamental, el reconocimiento de zonas o focos de carcinoma in situ o de carcinoma epidermoide invasor clásico, típico del carcinoma epidermoide basaloide. En último extremo pueden ser útiles las técnicas de inmunohistoquímica, sobre todo marcadores neuroendocrinos (cromogranina, leu 7 y sinaptofisina), positivos en el carcinoma de células pequeñas (focal) y en el
carcinoma neuroendocrino (difuso). La citoqueratina 14 suele ser negativa en el carcinoma de células pequeñas y positiva en el carcinoma de células escamosas basaloide9. Otro rasgo distintivo apuntado por Banks y cols(15) es el patrón de tinción paranuclear globular de la citoqueratina en el carcinoma de células pequeñas.
