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El 19/9/2010 14:38, Oscar Marin dijo:
Hola a todos nuevamente. Yo viajo por unos días, dejando un caso mucho mas sencillo. Se trata de una biopsia cutánea en un paciente masculino de 40 años, sin datos. Hello every body again. A new case to your consideration, a male patient 40 y-o with cutaneous biopsy, without clinical information.
El 19/9/2010 16:50, Oscar Marin dijo:
Además un ALCL tiene una buena evolución al menos los casos ALK+, este caso fue tan agresivo que 2 grupos oncológicos se negaron a seguir tratándolo.
El 19/9/2010 19:27, jairo mesa cock dijo:
Un infilrado linfomatoso con "tropismo" hacia la grasa, me hace pensar dentro de la clasificación WHO–EORTC en el "Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma"… la IQ lo clasificará con mayor precisión… lo que me llama mucho la atención y me pregunto el porqué, es que "2 grupos oncológicos se negaron a seguir tratándolo."... ni una aspirina? Jairo Mesa Cock. Manizales, Colombia
El 19/9/2010 19:41, Patricia Cabaleiro dijo:
Agregaría al Dx diferencial una paniculitis por histoplasma
El 19/9/2010 20:51, Eduardo Sedano Gelvet dijo:
Hola a todos, es un gusto enorme el volver a estar con la familia UNINet. En primer lugar pediría una impregnación argéntica de Grocott para descartar una posible micosis y también una coloración de Giemsa para descartar una leishmaniasis.
El 19/9/2010 22:50, Ricardo Drut dijo:
En la imagen 4 parecen reconocerse células con microrganismos. Histoplasma y leishmania, como se mencionó, son buenas posibilidades.
El 19/9/2010 23:56, Catarina Shaletich dijo:
Caros colegas, O tipo celular e o aspecto morfológico da figura 4 fazem mesmo pensar em Histoplasmose, a ser confirmada pela coloração específica (GMS). Caso ela seja negativa, apesar do aspecto aparente da fig.4, faria uma coloração de Faraco, para excluir Hanseníase, pois predominam histiócitos e, na fig. 1 (panorâmica), a arquitetura de distribuição do infiltrado na derme por vezes sugere distribuição por trajetos vásculo-nervosos. Afastados micose e micobacteriose, dirigiria o raciocínio para avaliar as possibilidades de outra infecção mais incomum e de linfoma. A não ser que o paciente seja imunodeprimido, não pensaria em leihmaniose, pelo padrão arquitetural e pela constituição do infiltrado (sem hiperplasia epidérmica associada). Dá vontade de observar mais detalhes de grande aumento. A informação, em comentário (embora a evolução da lesão seja referida como agressiva) de que oncologistas não quiseram assumir o tratamento, parece dar a pista de que o quadro possivelmente é infeccioso e não neoplásico. Saudações. Catarina.
El 20/9/2010 1:06, Armando J. Rodríguez H. dijo:
Histoplasmosis.
El 20/9/2010 1:49, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
La celularidad de infiltrado me es difícil definirla, pero parece que se ven algunas células plasmáticas, asi como abundantes histiocitos, que contienen en el citoplasma los microorganismos, que me parecen esperoras de histoplasma, les veo el halo en la periferia. Creo que es Histoplasmosis. Por supuesto es necesaria la tinción de Grocott y la de Giemsa, para definir el microorganismo, pues el diferencial de Leishmania debe de considerarse también.
El 20/9/2010 1:51, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Lease en vez de esperoras: esporas
El 20/9/2010 6:50, Emilio dijo:
Creo que la foto nº4 es la que tiene la clave diagnóstica. A pesar de no observarse claramente intracitoplásmicas y están más bien entre las células inflamatorias., la presencia de esporas de hongos es inconfundible. El cuerpo oval y los halos periconidiales lo hacen sospechar. Para la confirmación es necesario un GMS. Ante esta sospecha, hay que pensar en un inmunodeprimido y sobre todo con sida-HIV. Como diagnósticos diferenciales hay que plantearlos con los otros hongos conidiales de pequeño tamaño: Sporothrix, que tiene conidios a forma de cigarro puro y no los observo y Penicilium, que no da gemaciones y se divide por fusión. Dada la procedencia del paciente, el primer diagnóstico es histoplasmosis y debemos hacer una placa de torax o histoplasmina, si la tenemos. Esreraremos la tinción de PAS y Grocott (GMS). Me alegra muchisimos poderos "ver" después de este pequeño paréntesis.
El 20/9/2010 11:38, maria isabel edelweiss dijo:
Me parece uma paniculite por Histoplasmose. Acho que é um perigo fazer um diagnóstico desses sem os dados clínicos, pois se o paciente tem SIDA, estamos praticamente assinando o seu atestado de óbito. Nenhuma sorologia, contagem de linfócitos, nada??? Assim não dá para ser feliz!!!! Saludos a todos desde Brazil
El 20/9/2010 12:50, Isidro Machado dijo:
Paniculitis de etiologia infecciosa probable histoplasma o criptococos. Excluir inmunodeficiencia asociada a HIV u otra causa no infecciosa.
El 20/9/2010 22:01, Andres Guidi dijo:
PARECE UN HISTOPLASMOSIS EN UN PACIENTE HIV. NO SE PUDE DESCARTAR Leishmania.- SALUDOS
El 20/9/2010 22:07, Hernan Molina Kirsch dijo:
Me parece apreciar ocasionales formas monogemantes, asi que histoplasmosis vrs paracoccidiodomicosis
El 20/9/2010 22:43, Carlos Manchego Vera dijo:
Estoy de acuerdo con el colega Dr. Victor Leonel Argueta Sandoval, de la forma que a descrito adecuadamente el cuadro de Histoplasmosis, a pesar de ello es importante definir en microorganismo.
El 21/9/2010 0:02, Clóvis Klock dijo:
Histoplasmose X leishmaniose. Necessário Prata e Giemsa e/ou IHQ ou Biologia molecular Clóvis
El 21/9/2010 1:47, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Penso ver formas de gemulação única e múltipla, pelo que afastaria leishmaniose e proporia paracoccidioidomicose como primeira possibilidade. Romualdo
El 23/9/2010 20:53, Oscar Marin dijo:
Hola a todos, algunas imagenes nuevas a consideración. Some new pics, to your evaluation.
El 24/9/2010 15:45, Oscar Marín dijo:
Les dejo algunos datos que pude conseguir: Paciente HIV+, VDRL- Sindrome de impregnación, lesiones maculopapulares múltiples en miembros superiores, inferiores y tórax. Leucopenia, anemia. El comentario acerca del tratamiento oncológico era del caso anterior que erróneamente quedó en este caso.
El 25/9/2010 9:38, Marilza dijo:
Con la nueva información del Paciente HIV+ y viendo ahora las coloraciones PAS y Plata, pensaría en Histoplasma.
El 25/9/2010 18:09, Victor Delgado dijo:
Dermatitis nodular no granulomatosa con deficiente reacción histiocitica y con presencia de microorganismos semejantes a esporas de divarsos tamaños que presentan capsula,de localización intra y extracelular sobre fondo mixoide de mucopolisacaridos acidos.Con estos hallazgos mi primera posibilidad seria Criptococosis cutanea diseminada. Quizá Criptococo neoformans var.neoformas.Probablemente afectación cutánea de criptococosis diseminada siendo el pasiemte inmunodeprimido. Muchos saludos para todos. Cordialmente: Víctor.
El 25/9/2010 18:16, Hernan Molina Kirsch dijo:
¿tendrás mucicarmina o giemsa? Histoplasma capsulatum se saca del diagnostico diferencial con lo que tenemos. Solo esperando que los pinoleros, catrachos, chapines y tabasqueños salgamos airosos de las maldades de Matthew.
El 25/9/2010 18:22, Victor Delgado dijo:
fe de erratas: quise decir paciente y no pasiemte. lapsus teclado. Víctor.
El 25/9/2010 18:29, Lorena Diaz dijo:
hola saludos a todos, desde tijuana Mex. creo se trata de proceso infeccioso por histoplasma.
El 25/9/2010 21:55, Oscar Marín dijo:
No hay mucicarmin, ni giemsa, pero lo hacemos el lunes entonces.
El 25/9/2010 21:55, Beatriz Di Martino dijo:
Como ya dijo todo el mundo, es una Histoplasmosis.
El 26/9/2010 16:14, PCruz dijo:
Histoplasmose é uma excelente opão, mas tb lobomicose, na coloração pela prata...
El 26/9/2010 16:15, PCruz dijo:
histoplasmose é uma excelente opção, todavia faz lembrar tb uma lobomicose...
El 27/9/2010 0:25, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Parece verse en el PAS la cápsula mucinosa, lo cual apoyaría el diagnóstico de Criptococosis; pero muchas veces es difícil, como en el presente caso, estar seguro; por lo que si habría forma de ver bien esa cáspsula con una tinción, Mucicarmina, tendríamos más seguridad. A veces Histoplasma es dificil de difernciarlo de Criptococo, ante todo en esporas pequeñas.
El 27/9/2010 1:12, Oscar Marin dijo:
Bueno, una foto mas, mañana vemos el Mucicarmin y Giemsa, mientras esperamos el resultado del cultivo. Me da la impresión que Mucicarmin y Alcian-Blue logran lo mismo en su resultado.
El 27/9/2010 1:25, Catarina Shaletich dijo:
Pelas colorações: - Histoplasmose? - Paracoccidioidomicose, forma minuta? Saludos, Catarina.
El 27/9/2010 1:34, Eduardo Sedano Gelvet dijo:
Con estos nuevas microfotografias concluyo que estamos frenta a una Criptococosis cutanea.
El 27/9/2010 11:35, jairo mesa cock dijo:
Criptococosis
El 27/9/2010 21:49, juan manuel falcon dijo:
Por las caracteristicas de las ultimas imagenes, tambien pienso en una Criptococosis cutanea.
El 28/9/2010 1:18, Hugo Boggino dijo:
La capsula gruesa y la variación en el tamaño de las levaduras favorece una criptococcosis. El mucicarmin es mejor y más específico para ver la cápsula. Incluiría además una paracoccidioidomicosis en el diferencial (impresiona que en la figura 9 hay múltiples gemaciones).
El 28/9/2010 8:36, Fidel Fernández dijo:
Como se ha comentado, los diagnósticos diferenciales de esta micosis cutánea son blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis y paracoccidiomicosis. Por la exogemación y la doble estructura membranosa, sugiero blastomicosis sudamericana.
El 28/9/2010 19:44, Hernan Molina Kirsch dijo:
Revise en mi viejo libro de Chandler F W, Kaplan W y Ajello L , Histopathology of mycotic diseases de 1980, esperando que me halla iluminado. En base a lo reevaluado me quedo con paracoccidiodomicosis como primera posibilidad; dejo de alternativas lobomycosis y candidiasis por candida (torulopsis) Glabrata. Desde la centroamerica sobreviviente de Mathew
El 30/9/2010 13:10, Enrique Herrera Acosta dijo:
Con los antecedentes personales de inmunodepresión y valorando la histología y las tincciones nos sugiere criptococosis.
El 30/9/2010 17:25, Joaquín Restrepo Campuzano dijo:
Considero por las imagenes y coloraciones especiales de histoquímica que dicho caso corresponde a una Histoplasmosis Rionegro. Antioquia Colombia
El 30/9/2010 23:48, Oscar Marin dijo:
El taco se agotó por lo que le debo a Hernán el Mucicarmin y el Giemsa.
El 1/10/2010 6:53, emilio dijo:
Ante lo expuesto, imágenes y textos de diferentes autores, y sin mucicarmin, lo que se debe valorar es el tamaño de las esporas (conidios).
El 1/10/2010 9:50, Jorge Mogollón dijo:
Hongo levarudiforme,encapsulado,uniesporulado:criptococo.Gracias.
El 1/10/2010 18:37, Carlos Monteagudo dijo:
En esta paniculitis fúngica, en la que existen levaduras intra y extracelulares, con yemas de base estrecha y no de gran tamaño, y ausencia de tinción con azul alcián de su supuesta capsula o pseudocápsula (los pacientes con SIDA pueden infectarse con cepas de criptococo de baja virulencia con poco material capsular), el diagnóstico diferencial entre histoplasmosis (que yo creo sería el más probable) y criptococosis se podría resolver (aunque parece que no queda tejido, siempre hay más opciones...) con una tinción de Masson-Fontana, que teñiría los criptococos extracelulares pero no los histoplasmas. Saludos a todos.
El 4/10/2010 17:58, Adriana Balza Haddad dijo:
Paniculitis por Cryptococcus neoformas (Criptococosis)
El 4/10/2010 18:19, Emilio dijo:
Dedinitivamente mi diagnóstico es C. neoformans var gattii.
El 4/10/2010 18:33, Oscar Marin dijo:
Bueno últimas fotos y algunos resultados: Los estudidos de Anticuerpos precipitantes fueron negativos para, Paracoccidioides brasilensis, Histoplasma Ag H y Ag M, Aspergillus fumigatus, A. flavous, A. niger y Coccidioides immitis.
El 4/10/2010 20:27, Esther Contreras Valerio dijo:
Las características microscópicas tienen la apariencia de criptococosis cutánea, se observan más claramente en las tinciones especiales. Saludos. Esther Contreras Valerio.
El 5/10/2010 2:54, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Iniciamos con la duda de Histoplasmosis y Criptococosis, pero hacemos el último esfuerzo y viendo la variación de esporas y la forma de la cápsula, nos quedamos con CRIPTOCOCOSIS.
El 5/10/2010 7:05, josemari arrinda yeregui dijo:
Muchas gracias a todos por vuestras multiples enseñanzas y colaboraciones en este caso, creo que he aprendido más leyendo todos vuestros comentarios, que lo que fuera capaz de sacar de libro alguno. Confío en la respuesta definitiva del autor, para intentar metabolizar e interiorizar toda la información que habeis aportado, tanto morfológica como clínica. Que bien que vuelve a funcionar este foro de permanente aprendizaje y docencia Saludos josemari txirrindulari
El 5/10/2010 7:06, josemari arrinda yeregui dijo:
Que bien para todos aquellos que leemos este foro, que haya tanta participación y enseñanza, con las aportaciones de todos los escribientes; con este caso he aprendido más de lo que pudiera encontrar en mis libros, es una suerte que nos aporteis tanto a los lectores. Del histoplasma al Criptococo, pasando por la Leishmania, a mí se me había acabado el repertorio, menos mal que sois generosos y compartíis vuestros conocimientos con los que no los tenemos tan amplios. Muchas gracias a todos, que sigamos aprendiendo aprendiendo en este foro de enseñanza permamente y bien hallado nuevamente con la vitalidad que se ha recuperado, echaba en falta estos correos y enseñanzas. Saludos a todos josemari txirrindulari
El 5/10/2010 14:34, Javier Ortiz dijo:
el doble contorno me hace pensar en criptococos.Me alegra mucho que el foro vuelva a funcionar Javier Ortiz
El 11/10/2010 16:48, Emilio dijo:
Creo que no se puede dar ningún diagnóstico por exclusión, solamente por hechos de conclusión. Antes de dar este diagnóstico, que por la morfología no se parece en nada, hay que plantearse muy seriamente una criptococosis y más en un sida. Caso a seguir estudiando. Salud
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Comentario del Autor
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FOR ENGLISH TRANSLATION PLEASE SEE BELOW.
Esta biopsia fué diagnosticada por un colega como Esporotricosis, sugiriendo realizar cultivos. La discusión en la morfología era que los microorganismos observados no eran tan pequeños como los observados en Leishmania ni en histoplasmosis, ni tan grandes como en Criptococosis o Blastomicosis Sudamericana, en las fotos se ven bien pues yo las agrandé para que puedan ser vistos por Uds.
Esporotricosis fue discutido como diagnóstico, si bien algunas fotos del fascículo de AFIP sobre enfermedades infecciosas parecian apoyar este y lo referido en Mandell que a veces este hongo no se presenta a modo de cigarro,y no siempre presentan cuerpos asteroides no permitían excluir este.
Realizamos PAS y GMS que orientaron el diagóstico hacia una lobomicosis y dado que no conocemos reportes de Lobomicosis en Argentina (aunque si en Bolivia limitrofe con nuestra provincia), convenimos que sería este un diagnóstico de exclusión ya que no es un hongo cultivable y que era necesario esperar los estudios de laboratorio.
Los estudidos de Anticuerpos precipitantes fueron negativos para, Paracoccidioides brasilensis, Histoplasma Ag H y Ag M, Aspergillus fumigatus, A. flavous, A. niger y Coccidioides immitis.
Cultivos negativos, cultivo en agar de Sabouraud para esporotricosis que fué negativo y cultivo en agar Sabouraud sin cicloheximida para criptococo también negativo.
Con estos estudios por exclusión diagnosticamos una Lobomicosis, si bien se repetiran todos los estudios dado que sería la primera vez que tenemos un cso de estos.
Lobomicosis fue descripta por Jorge Lobo en Recife-Brasil en 1931, es una micosis subepidermica y las lesiones contienen masas de microrganismos levaduriformes, esferoidales, a los que en forma tentaiva primeramente se clasificó como Loboa loboi.
Las lesiones se caracterizan por ser de tipo queloide y hasta verruciformes y tumorales, pero otras formas clínicas han sido descriptas incluyendo el tipo infiltrante que se relaciona con etapas tempranas de la enfermedad, el tipo gomoso y el tipo ulceroso.
En la histopatología no se describe la hiperplasia pseudoepiteliomatosa ni abcesos intraepidermicos, comunes en Leishmaniasis, blastomicosis y coccidiodiomicosis, sino mas bien la epidermis se describe como atrófica. En los casos comunes se observan histiocitos y células gigantes y la población de estas aument con la edad de la lesión. No hay signos de necrosis ni supuración. En preparados teñidos con GMS se observan teñidos de negro a veces en cadena y en ocasiones se puede observar células de levadura con una yema.
Desde el punto de vista taxonómico el agente Lacazia loboi fue un enigma por no ser cultivable, no se conocía ni el orden ni la familia a la cual pertenecía.
Desde 1999, el Herr y col. de la Universidad de Michigan, USA, por estudios de biología molecular junto a otros investigadores lo han clasificado como un hongo dimórfico, del orden onygenales y de la familia Ajellomycetaceae.
Interesante es que han descrito la transmisión de la enfermedad por inhalación y luego diseminación a piel y no como se suponia que era por traumatismo o inoculación directa, descartan que el agente que infecta a los delfines sea el mismo que el de los humanos.
Desde el año 2005 se le llama a la enfermedad LACAZIOSIS o Enfermedad de Jorge Lobo y dejo de usarse el término lobomicosis (Mendoza, L.) o al menos se propuso.
La coloración positiva con GMS, los brotes de base estrecha, la cantidad de esporas y la dispoción en cadena de ellas, sumados a los cultivos y pruebas negativas para aquellos hongos habituales de nuestro medio apoyaron esta posibilidad diagnóstica.
Sin embargo se repetiran todos los estudios, pues no solo sería la primera vez que vemos una Lobomicosis, sino que además los epidemiologos dicen que la presentación clínica coincide mas con una Esporotricosis.
En definitiva tal vez el diagnóstico no convenza a todos y apoyar el diagnóstico en que los cultivos son negativos para los hongos que vemos habitualemente no nos convence del todo, pero bueno queda a consideración de Ustedes. Si los nuevos cultivos aportan algo mas veremos.
ENGLISH VERSION.
This case was diagnosed as Sporotrichosis by a colleague suggesting the confirmation by cultures. At morphological level we argue about the size of the spores larger than Leishmania or Histoplasma but smaller than Cryptococcus o South American Blastomycosis. Do you see the spores in the last pictures because I use Photoshop to a larger pictures obtains.
We perform some special stains as Alcian-Blue, Fontana Masson and GMS and PAS, the first 2 don’t show the fungus and the last two oriented our diagnosis to Lobomycosis, but we don´t know a case of this mycosis in Argentina (yes en Bolivia near our province) we are in agree we agree that this would be a diagnosis of exclusion, only if cultures don’t show another mycosis, and we was waiting the cultures and laboratory results.
These studies were negative for Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma Ag H y Ag M, Aspergillus fumigatus, A. flavous, A. niger and Coccidioides immitis. Cultures in Agar was negative for Sporotrichosis and Agar Sabouraud without cycloheximide.
With these results by exclusion we diagnosed Lobomycosis. For other hand we repeat all the studies because is the first time that we are on front of a diagnosis of this pathology.
This pathology a subepidermic mycosis was described by first time in Recife-Brasil in 1932 by Jorge Lobo. The lesions contain masses of spherical levaduriforme microorganisms and in tentative form are classified first as Loboa loboi.
The lesions are characteristic queloide type but from verruciform types until tumor lesions and other form as infiltrating or ulcerated types are described.
In the histopathology the epidermis don´t neither show pseudoepitheliomatous hyperplasia nor abscesses typical of Leishmania, blastomycosis or Coccidioidiomycosis. The epidermis is described as atrophic. Usually histiocytes and giant cells are observed and these cellular populations augment with the age. Nor necrosis or suppuration is observed. In GMS the spores are observed stain in black and occasionally is possible to observe buds.
From the taxonomic point of view the agent Lacazia loboi was an enigma because are not possible to culture. The family and order was unknown until the studies of Herr et al in 1999, by molecular biology was classified as an dimorphic fungus to the order of onygenales.
Interesting this group describes the transmission of the disease by inhalation and posterior dissemination to the skin and not by trauma or inoculation as was considered before this studies.
From 2005 the disease are called LACAZIOSIS or Jorge Lobo Disease and split the term Lobomycosis.
In our case the positive coloration for GMS and narrow base buds, the high numbers of spores and the negative cultures and negative tests for the fungus know in our area support this diagnostic possibility. However we will repeat all this studies on the reason that is the first time that we are on front a diagnosis of this type, and because epidemiologist says that the clinical presentation are more reliable with Sporotrichosis.
May be this diagnosis are no accepted by some, but are our diagnosis and is in consideration for you.
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