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Biopsia Gástrica en paciente con pérdida de peso.
Servicio de Patología
Hospital Pablo Soria
Güemes 1345 San Salvador de Jujuy
4600
Jujuy
Argentina
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Historia Clínica
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Paciente de sexo femenino y 70 años de edad con síntomas digestivos y pérdida de peso, a quien se le realiza una biopsia endocópica gástrica.
A case of a female patient, 70 y-o with digestive symptoms and weight loss. A gastric endoscopic biopsy was performed.
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Comentarios
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El 20/2/2011 4:21, Oscar Marin dijo:
Hola a todos: Subimos el caso de una paciente de sexo femenino y 70 años de edad con síntomas digestivos y pérdida de peso, a quien se le realiza una biopsia endocópica gástrica. Hello everybody: A case of a female patient, 70 y-o with digestive symptoms and weight loss. A gastric endoscopic biopsy was performed.
El 20/2/2011 12:46, Eduardo Luevano Flores dijo:
La primera posibilidad a considerar es un linfoma tipo MALT asociado a gastritis por Helicobacter pilory con lesiones linfoepiteliales de las glándulas gástricas. Es necesario inmunotinción para CD19, CD20, CD79a, bcl10, bcl6.
El 20/2/2011 16:38, Margarita Elices Apellániz dijo:
Totalmente de acuerdo. También descartaría un linfoma del Manto, incluyendo en la inmuno un CD5, CD3 y la ciclina D1a. Gracias!
El 20/2/2011 23:56, Hugo Góngora Jara dijo:
Linfoma MALT de alto grado o del manto(Panel detallado por Eduardo Luevano o Margarita Elices) versus Carcinoma Indiferenciado de patrón sólido(CTKAE1/AE3 +)o con diferenciación neuroendócrina (Cromogranina +, ENS +, Synaptofisina +). Los gérmenes en la tinción de Giemsa parecen más cocoides, pueden ser otros gérmenes colonizadores en zonas de ulceración o fibrina. Saludos desde La Rioja Chayera!
El 21/2/2011 4:18, Victor Leonel Argueta Sandoval dijo:
Neoplasia formada por linfocitos, apreciándose lesión linfoepitelial. Diagnóstico de Linfoma, primero Linfoma tipo MALT. Debe considerarse también Linfoma de Células del Manto. Inmunohistoquímica definirá el tipo de Linfoma.
El 21/2/2011 12:19, David Cubero dijo:
Proceso linfoproliferativo afectando mucosa gástrica, aunque mi antiguo monitor no me brinda todos los detalles citológicos, no lo veo tan polimorfo como son habitualmente los MALTOMAS, un LNH del manto o inclusive infiltración secundaria serian otras posibilidades, esperemos la IHQ. Cuál era el aspecto endoscópico? Da una imagen microscópica micropolipoide, quizás tiene una poliposis linfomatoide que se asocia mas a los del manto, sobre todo en intestino. El helicobacter puede adoptar formas cocoides en resistencia a las terapias.
El 21/2/2011 17:37, Adriana Balza Haddad dijo:
Infiltraciòn del corion interglandular por cèlulas redondas mononucleadas: Linfoma tipo MALT. Esperemos resultados de inmunohistoquìmica. Saludos cordiales; Barinas-Venezuela
El 22/2/2011 7:57, Isidro Machado dijo:
Morfológicamente tiene al aspecto de una infiltración gastrica por un Linfoma no Hodgkin probablemente de estirpe B. Quizá por lo monotono del infiltrado con el CD20, CK y cromogranina , se pudiera confirmar esta posibilidad y excluir otras. Saludos, Isidro Machado
El 23/2/2011 10:37, Romualdo Correia Lins Filho dijo:
Estimados colegas Embora as duas principais possibilidades diagnósticas sejam um linfoma do tipo MALT e um linfoma do manto, acredito que o diagnóstico correto seja de um LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO, pelos motivos abaixo referidos, vários dos quais já citados por David Cubero e outros: 1. O infiltrado é muito monomórfico, aparentemente não constituido de células centrocitóides ou monocitóides com citoplasma pálido que caracterizam as fases iniciais dos linfomas do tipo MALT. Tampouco há diferenciação plasmocitária na região subepitelial. 2.Não são vistos folículos reativos, colonizados ou não pelas células neoplásicas. Se se tratasse de um linfoma do tipo MALT esperaria ver folículos reativos não colonizados mas circundados por células neoplásicas em imagens como as de número 3 e 4, que parecem corresponder a um envolvimento muito inicial da mucosa pelo linfoma. 3. Parece realmente haver um aspecto micropolipóide nas imagens 3 e 4, como enfatizado por David, favorecendo um linfoma de células do manto. Abraços a todos Romualdo
El 23/2/2011 17:40, Patricia Cabaleiro dijo:
Coincido con los que proponen a un LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO. Dx.diferencial:linfoma tipo MALT.
El 23/2/2011 19:28, Gerônimo Jr dijo:
Linfoma não-Hodgkin -> MALT x Mantle cell lymphoma -> IHQ .
El 27/2/2011 21:09, Oscar Marin dijo:
Bien algunos fotos de estudios de inmunohistoquímica. The first immunohistochemical stains pics.
El 2/3/2011 15:27, Isidro Machado dijo:
Hola Oscar, el resultado de las inmunos que has puesto han ocasionado un silencio sepulcral!, con ambos anticuerpos negativos!, quizá el resultado del CD45 pudiera animar algo. Saludos Isidro Machado.
El 2/3/2011 17:21, Margarita Elices Apellániz dijo:
Vaya! bueno, ante estos resultados, solo acertaría a decir que es un tumor de células redondas y pequeñas! Yo le haría más inmuno, primero aseguraría linfoide: CD45, como habeis dicho, CD79a, CD23... y luego iría a cosas raras: neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina, CD 56..), un CD99 para despistar más... ¡y esperaría con ganas los comentarios del foro!
El 2/3/2011 23:37, Gerônimo Jr dijo:
A negatividade para CD20 coloca as hipoteses de Linfoma B MALT e Manto em cheque! Afastando linfoma meu segundo passo seria investigar Carcinoma neuroendócrino. Aguardo o restante do painel. Abraço
El 3/3/2011 8:41, Pascual Meseguer dijo:
Si damos por bueno que la negatividad de CD3 y CD20 descarta el linfoma, como parece que se nos quiere indicar; debe tratarse de un carcinoma de células pequeñas. A posteriori creo que se puede decir que no hay lesión linfoepitelial.
El 7/3/2011 23:31, hernan molina kirsch dijo:
Mis saludos a todos los foreros y paso a comentar el caso. No dudo que la lesión observada es de origen hematolinfoide, y que los diagnosticos diferenciales planteados de Maltoma vrs linfoma de células del manto (poliposis linfomatiode) son correctos desde el punto de vista morfologico, por lo tanto la negatividad para CD20 hace poco probable ambos diagnosticos. No es posible evaluar confiablemente en las microfotografías las características nucleares de las células, pero estas pueden ser blasticas o blastoides y eso explicaría el CD20 negativo. Es extremadamente raro que un linfoma de células del manto sea CD20 negativo aun en su variante blastica, por lo tanto se tendría que pensar en un linfoma linfoblastico. Me gustaría el resultado del CD79a. Quisiera comentar acerca del uso de fenotipo en maltoma, ya que estas lesiones carecen de marcador especifico, por lo tanto es un diagnóstico de fe ayudado por la negatividad del CD5 y 10, o sea que es un desperdicio de recursos el uso de más anticuerpos. O sea que los criterios morfológicos tienen preeminencia sumándosele su gusto por ciertas áreas anatómicas. Mientras que el linfoma de células del manto es un gran imitador de todos los linfomas de células pequeñas, tanto difusos como foliculares incluyendo maltoma, linfocito de celula pequeña, linfoblastico y folicular G1 lo cual obliga una acuciosa evaluación morfológica y nos ha enseñado a respetar estas lesiones proporcionándonos como lección que un buen fenotipo de arranque para ellas es CD3 ,CD5, CD10 y CD20, que permite separarlas confiablemente, para luego como es el caso del del linfoma de células del manto (CD3- ,CD5+, CD10-y CD20+) se confirma con Diclina D1 y Ki67, ya que las lesiones con 30 a 40% de factor proliferativo tienen una evolución clínica agresiva. Desde este istmo mangoneado de la América, al cual de milagro no le han robado sus volcanes. Hernán Molina Kirsch
El 14/3/2011 23:53, Oscar Marin dijo:
Bueno un comentario mas, como la mayoría cuando evaluabamos la posibilidad de un MZL-MALT gástrico vs un MCL en forma casual el oncólogo nos avisa que la la paciente tenía una leucemia linfoblastica aguda de reciente diagnóstico, con lo que nuestra tarea se vió grandemente facilitada. Impresionante lo de Hernán cuyo diagnóstico fue acertadísimo, realmente destacable. Gracias a todos por su participación.
El 15/3/2011 3:04, Esther Contreras Valerio dijo:
Muy interesante este caso de biopsia gástrica con diagnóstico de Neoplasia de precursores de células B de tipo Linfoma/Leucemia Linfoblástico, tanto por las características morfológicas como de inmunohistoquímica. Saludos Esther Contreras Valerio.
Hacer un comentario a este caso
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Diagnóstico
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NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CÉLULAS B, DE TIPO LINFOMA/LEUCEMIA LINFOBLASTICO DE TIPO COMÚN/B-LYMPHOBLASTIC LYMPHOMA/LEUKAEMIA, NOS OF COMMON TYPE.
(AE1/AE3-, CD20-, CD79a+, CD10+, CD34+, CD3-, CD4-, CD5-, CD7, CD8-, CD56-, CD45-, CD15-, MOP-, kappa-/lambda+)
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Comentario del Autor
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El complejo Linfoma/Leucemia Linfoblastico de células Precursores de células-B (B-ALL) es una neoplasia clonal de precursores de células B, menos frecuente que su contrapartida de células T. Usualmente está formado por células de mediano diámetro con citoplasma escaso, núcleos mayormente esféricos en ocasiones "circunvolutos" con cromatina moderadamente condensada y nucléolos insconspícuos.
Afecta primariamente médula ósea y sangre periférica, más raramente se presenta como una masa ganglionar o en sitio extranodal. En forma secundaria mayormente afecta piel, tejidos blandos y testículos. A diferencia de T-ALL que mayormente afecta ganglio linfático y mediastino.
Por convención se utiliza el término linfoma cuando el proceso está confinado a una lesión a modo de masa, con escasa o nula evidencia de afección de médula ósea o sangre periférica. Cuando la afección de estas últimas el término leucemia linfoblastica se considera apropiado. En pacientes con lesión tisular y linfoblastos en médula ósea la diferenciación entre linfoma o leucemia es arbitraria.
Inmunofenotipo: Estas neoplasias son frecuentemente positivas para CD79a, CD19 y CD22, ninguno de ellos específico por si mismo pero que en combinación fuertemente soportan linaje B. CD10, PAX-5 y TdT son también positivos. No raramente CD20 es negativo, la expresión de CD34 es variable y la presencia de marcadores mieloides de tipo CD13 y CD33 no excluye el diagnóstico de B-ALL.
PAX-5 tiene escasa especificidad ya que es positivo en casos de T-ALL y de AML. Si MPO es expresado la consideración de un linaje mieloide en forma de una AML o una B/AML debe estudiarse y estos diagnósticos son más probables. Usualmente no hay detección de inmunoglobulinas de superficie aunque su presencia no excluye el diagnóstico de B-ALL.
Se consideran diferentes estadios según madurez celular:
1) “Early precursor” of B-ALL o Pro-B-ALL Los blastos expresan CD19, CD22 y CD79a además de tinción nuclear para TdT.
2) En el estadio intermedio de maduración llamado B-ALL de tipo "común" los blastos expresan CD10 además de TdT, CD34 y CD79a, mientras CD20 es negativo.
3) En estadio de mayor madurez también llamado precursor o Pre-B-cell ALL, CD20 es +/-, CD22 es positivo y CD34 es negativo al igual que CD15.
Luego según los estudios de genética existen varios subtipos de acuerdo a la anomalía genética encontrada, generalmente translocaciones genéticas entre ellas:
1) t(9;22)(q34;q11.2): BCR-ABL1: Tiene el peor pronóstico entre el grupo de ALL.
2) t(v;11q23), MLL rearranged: Tiene pobre pronóstico.
3) t(12;21)(p12q22):
4) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1): Con pronóstico muy favorable.
5) B-ALL con Hyperdiploidia: Pronóstico muy favorable.
6) B-ALL con hypodiploidia: Tiene pobre pronóstico.
7) t(5,14)(q31;q32) IL3.IGH:
8) t(1;19)(q23;p13.3),E2A-PBX1 (TCF3-PBX1): Tiene relativamente buen pronóstico.
Lymphoma / Leukaemia cell lymphoblastic pre-B (B-ALL) is a malignant clonal B cell precursors less frequent than its T-cell counterpart, usually consists of medium diameter blast cells with scant cytoplasm, mostly spherical nuclei sometimes convolutes moderately condensed chromatin and nucleoli insconspícuos.
Primarily sites of affectations are the bone marrow and peripheral blood, rarely presents as a nodal mass or extranodal site. Secondarily mainly affects skin and testicles.
By convention the term lymphoma is used when the neoplasm is confined to a mass lesion, with little or no evidence of disease in bone marrow or peripheral blood. When the latter conditions are presents the term lymphoblastic leukemia is considered more appropriate. In patients with tissue involvement and bone marrow infiltration by lymphoblast cells the differentiation between lymphoma and leukemia is arbitrary.
Immunophenotype: These tumors are often positive for CD79a, CD19 and CD22, none specific for itself but in combination strongly supported lineage B. CD10, PAX-5 and TdT are also positive. Not Rarely CD20 negative, CD34 expression is variable and the presence of myeloid markers CD13 and CD33 type not exclude the diagnostic of B-ALL.
PAX-5 has low specificity because it is positive in cases of T-ALL and AML. If MPO is expressed consideration of myeloid lineage in the form of AML or B / AML should be considered and these diagnoses are more likely.
In early stages so called Early precursor of B-ALL or Pro-B-ALL Blasts express CD19, CD22 and CD79a as well as nuclear staining for TdT. In an intermediate stage called type B-ALL "common " blasts also expressed CD10 TdT, CD79a and CD34, while CD20 is negative and more mature stage also called precursor-B-cell ALL, CD20 +/-, CD22 positive, CD34 is negative as well as CD15.
Then according to genetic studies, there are several subtypes according to the genetic abnormality are found, usually genetic translocations including:
1) t(9;22)(q34;q11.2): BCR-ABL1.
2) t(v;11q23), MLL rearranged
3) t(12;21)(p12q22)
4) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
5) B-ALL con Hyperdiploidia
6) B-ALL con hypodiploidia.
7) t(5,14)(q31;q32) IL3.IGH
8) t(1;19)(q23;p13.3),E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
1) And 2) have poor prognosis, 4,5and 6) have good prognosis and 8 a relative good prognosis.
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Bibliografía
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1. Borowitz M.J, Chan J.K.C en B-Lymphoblastic Leukaemia / Lymphoma, Not Otherwise Specified en WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Edited by Swerdlow S, Campo E, Harrys N.L, Jaffe E, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardinam J. 4th edition, 2008, IARC Press.
2. Borowitz M.J, Chan J.K.C en B-Lymphoblastic Leukaemia / Lymphoma, with recurrent genetic abnormalities en WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Edited by Swerdlow S, Campo E, Harrys N.L, Jaffe E, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardinam J. 4th edition, 2008, IARC Press.
3. Chan JK en Tumors of the lymphoreticular system, including spleen and thymus. En Diagnostic Histopathology of tumors. Editado por Fletcher C. 3º edition, chapter 21. Churchill-Livingstone (2007).
4. Kutoc J, en Tumors of the Haematopoietic system, en Diagnostic Histopathology of tumors. Editado por Fletcher C. 3º edition, chapter 22 Churchill-Livingstone (2007).
5. Racke Frederic Karl, Borowitz Michael en Hematopathology section 3 Precursor B- and T-Cell Neoplasms, chapter 41: 629-639. Edited by Jaffe E.S, Harris NL, Vardinam J, Campo E, Arber D. Elsevier Expert Consult 2010.
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