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Se trata de un linfoma enviado en interconsulta desde la Ciudad de Salta, con presunción de linfoma de la zona marginal, que fue diagnosticado como linfoma Folicular Floral, teniendo además la particularidad de ser CD5+ y presentar expansión de componente de la Zona Marginal.
La variante “Floral” del linfoma Folicular fue descripta por Osbourne y Butler en 1987, cuyos rasgos histopatológicos son una morfología “aserrada” o "festoneada" en los folículos linfoides neoplásicos, resultante de la expansión e invaginación de linfocitos de la corona de manto que rodean el folículo linfoide y que le confieren un aspecto "Floral". Se han descripto raras variantes CD5+ y variantes con expansión de la zona marginal. Algunos autores consideran que la expresión de CD5 es una característica de la variante floral. Antiguamente se clasificó estos casos como Linfomas "compuestos", pero luego se demostró que las poblaciones celulares foliculares y de la zona marginal tienen un origen clonal común. (16, 17.)
En este caso el estudio morfológico muestra áreas de folículos neoplásicos compuestos por centrocitos y centroblastos con morfología usual en linfomas foliculares. En otras áreas se observan numerosos folículos linfoides neoplásicos con morfología “aserrada” o “festoneda” con aspecto “Floral”. En áreas se observa expansión de la zona marginal perifolicular con células de citoplasma claro.
El estudio de inmunohistoquímica muestra que los folículos neoplásicos son CD20+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD10+, CD5+, CD3-, CD43-, Ciclina-D1-, CD21+/-, CD23+, IgM+, IgG+, IgA-, mientras que la zona marginal es positiva para CD20 y negativa para Bcl-2, Bcl-6, CD10 y CD5.
Se trata de un caso inusual cuyos diagnósticos diferenciales incluyen la Transformación Progresiva de Centros Germinales, la Variante Floral del linfoma de la Zona Marginal Nodal y el Linfoma de Hodgkin Nodular a Predominio Linfocitario. Se han descripto casos de la variante floral, linfomas foliculares “florales” CD5+ y Linfomas Foliculares con expansión de la zona marginal. En este caso se observan los 3 componentes, siendo una rareza en nuestra casuística.
Esta variante inusual del linfoma folicular, con folículos cuya morfología recuerda a flores o pétalos, fue primeramente descripta por Osborne & Butler en 1987. Los rasgos histopatológicos de estos casos se interpretaron inicialmente como una florida transformación progresiva de centros germinales. Posteriormente fueron interpretados como nódulos linfomatosos, rodeados e invadidos por pequeños linfocitos de células del manto, simulando transformación progresiva de centros germinales y proponiéndose para estos casos el término floral. (1)
En 1988 Sandhaus, Voelkerding y Raska previa crítica a los casos presentados por Osbourne y Butler, en especial referidas a la falta de comprobación de monoclonalidad, presentan también un caso considerándolo como un linfoma. (2)
En 1994 una interesante serie de 19 casos es presentada por autores de la Universidad de Standford y de Israel, indicando que estudios inmunológicos y moleculares sustentaban que este era un proceso neoplásico. En este trabajo la media fue de 45 años (rango de 20-70 años) con ligero predominio femenino. Los rasgos morfológicos fueron descriptos como folículos anormales con una inusualmente prominente corona de manto rodeando los folículos linfoides neoplásicos y que se invagina en ellos en una significativa proporción de folículos, en general más del 50 %. Los linfocitos del Manto producen un contorno festoneado del folículo que recuerda morfológicamente el diseño de una flor. Los casos fueron CD20+, Bcl-2+, CD3-. Los diagnósticos iniciales de esta serie fueron mayormente como procesos no neoplásicos incluyendo Hiperplasia atípica, PTGC, Hodgkin, Hiperplasia con PTGC entre otros. (3)
Autores japoneses publicaron en 2005 dos casos de linfomas foliculares variante floral que se acompañaban además de un componente de células B de la zona marginal, describiendo 3 capas, una interna formada por las células foliculares “atípicas”, una media formada por zonas de manto inusualmente expandidas, que rodean a los folículos con invaginaciones con morfología festoneada y diseño “floral” y una capa externa de células de mediano diámetro con citoplasma claro de tipo zona marginal. Ambos casos fueron CD10+, Bcl-2+ y Bcl-6-, mostrando una red de células reticulares dendríticas expandida y con disrupción de la trama reticular. (7)
Posteriormente los mismos autores publican 13 casos adicionales japoneses de linfoma folicular variante floral en 2006, con un rango de edades de 36 a 70 años (media de 53 años), con predominio femenino y casi la mitad de ellos con enfermedad localizada. Todos los casos fueron CD20+, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43-, Ciclina D1- y tres de ellos presentaban además una diferenciación de tipo zona marginal. (6)
No hay muchos casos reportados en la literatura, algunos incluyen casos CD5+ (3) y un caso fue presentado en el V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica por autores Españoles. (8)
Las localizaciones topográficas mencionadas en la literatura son ganglios linfáticos inguinales, cervicales, paraaorticos, occipitales, occipitales, submentonianos, supraclavicualres y parotídeos.
Los diagnósticos diferenciales incluyen 1) PTGC, 2) Linfoma Nodal de la Zona Marginal con patente Floral y 3) NLPHL.
1)PTGC: En la transformación progresiva de centros germinales, la corona de manto se expende hacia la zona sinusoidal y hacia el centro folicular, perdiéndose la distinción entre la corona de manto y el centro germinal, que es borrado y reemplazado por pequeños linfocitos del manto y una mezcla de células T y B, con presencia de histiocitos epitelioides y ocasionales inmunoblastos. El folículo afectado aumenta su diámetro de 3 a 5 veces el de los folículos linfoides normales. La expresión inmunohistoquímica de estos es CD45+, CD20+, CD30-, CD15- muy similar a la del NLPHL. Con moderada expresión de Bcl-2 en los linfocitos del manto pero CD10 es negativo. (10, 11)
2)NLPHL: Es una variedad de Linfoma de Hodgkin, considerada una expansión clonal de células B, separada en la clasificación de la variante clásica de Hodgkin. Presenta un cuadro morfológico similar al de PTCG, con nódulos linfoides menos delimitados que en esta y con presencia de células forma de pochoclo (“Popcorn” cells) denominadas células LP (Lymphocyte Predominancy) anteriormente llamada células L/H que son CD30 y CD15 negativas. Estas células se encuentran en una red de células reticulares dendríticas CD21+ entremezclada entre células no neoplásicas linfocitarias e histiocitarias. Las células LP inmunohistoquimicamente expresan CD20, Cadena J, CD79a, Bcl-6 y CD45. EMA en 50 % de los casos es positiva y también característicamente expresan OCT-2 y BOB-1, a diferencia de la forma clásica de Hodgkin (12).
3)LINFOMA NODAL DE LA ZONA MARGINAL VARIANTE FLORAL: El linfoma nodal de la zona marginal es una muy rara variante, con pocos casos documentados, presenta células de mediano diámetro en la zona marginal, centros germinales hiperplásicos y una corona de manto engrosada y presencia de foliculo-lísis, con una expresión inmunohistoquímica de CD20+, IgM+/-, CD10-, Bcl-2-, CD43-, CD5-, CD23-, Bcl-6-, IgD-
ENGLISH
Follicular Lymphoma are defined as a Lymphoma composed by follicular centre B-cells called centrocytes and Centroblasts, with nodular, nodular and diffuse or focally nodular pattern. A grading system is proposed: Grade 1 (0-5 centroblasts hpf), Grade 2 (6-15) -low grade- and Grade 3 >15 centroblasts hpf 3A (presence of centrocytes) and 3B (centroblasts in solid nests).
The immunophenotype is: IgM+/-, IgD, IgG o rarely IgA, CD20+, CD79a+, Bcl-2+, Bcl-6+, CD10+, CD5-, CD43-
Some variants are described 1) Pediatric Follicular Lymphoma, 2) Primary Intestinal Follicular Lymphoma 3) Primary cutaneous Follicular Lymphoma.
Also rare variants of Follicular Lymphoma are described: Floral Follicular Lymphoma, FL with sclerosis, Signet Ring Cell Follicular Lymphoma, Follicular Lymphoma with extracellular eosinophilic deposits, FL with rosettes-like structures, FL Castleman-like variants, Follicular Lymphoma with marginal zone component.
FLORAL VARIANT OF FOLLICULAR LYMPHOMA.
An unusual variant of follicular lymphoma, affecting lymph nodes was first described in 1987 by Osborne & Butler. The histopathological features of these cases were initially interpreted as a florid Progressive Transformation of Germinal Centers (PTGC) and subsequently interpreted as lymphomatous nodules, uniformly surrounded and invaded by small lymphocytes of the mantle simulating PTGC of the germinal centers, the term floral was proposed. (1)
In 1988 Sandhaus, Voelkerding and Raska despite a previous criticism of the Osbourne and Butler work, presented a new case and in 1994. (2)
An interesting series of 19 cases is submitted by authors of the Stanford University and Israel, indicating that Molecular and immunological studies indicate that this was a process neoplastic. In this work the average age was 45 years (20-70 years range) with a slight female dominance. Morphological features were described as abnormal follicles with an unusual Crown of prominent mantle cells surrounding the lymph follicles with invaginations in a significant proportion of follicles, in general more than 50 %. The Mantle lymphocytes produce a scalloped outline of the follicle morphologically reminiscent of a flower design. The cases were CD20 +, BCL-2 +, CD3-. In this series the initial Diagnostics were mostly as a not neoplastic processes including atypical hyperplasia, PTGC, Hodgkin, Hyperplasia with PTGC among others. (3)
Japanese authors published in 2005 two cases of follicular lymphomas with floral variant accompanied moreover with a component of the marginal zone B cells describing 3 layers. An inner layer composed of "atypical" follicular cells, a medium layer formed by unusually expanded mantle areas surrounding the follicles with invaginations and scalloped morphology and "flower" design and an outer layer of medium-diameter with clear cytoplasm of marginal zone type cells. Both cases were CD10 +, BCL-2 + and BCL-6-, showing a reticular cells network dendritic expanded and disruption of the DRC network. (7)
Later the same authors, published 13 additional cases of a floral variant of follicular Lymphoma in 2006, with a range of ages of 36 to 70 (medium of 53 years), slight female predominance and almost half of them with localized disease. All cases were CD20 + CD10 +, BCL-2 +, Bcl-6-, CD3-, CD5-, CD43 – and Cyclin D1 - and three of them had also a marginal zone differentiation as outer layer. (6)
There are not many reported cases in literature, some include a Variant CD5 + and a case was presented in V Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía patológica by Spaniards authors. (4)
Topographic locations mentioned in literature are inguinal lymph nodes, neck, paraaortics, occipital, submentonian, supraclaviculars and parotid.
Differential diagnostics include 1) PTGC, 2) NLPHL 3) Nodal Marginal Zone Lymphoma with Floral patent.
1)PTGC: Is characterized by expansion of the Mantle Zone Lymphocytes into the adjacent sinusoids and germinal centers. The distinction between the Germinal Center and the Mantle zone is lost. The germinal center become diluted and replaced by small sixed lymphocytes from the mantle zone mainly B-cell lymphocytes but also T-cell, histiocytes and immunoblasts. The affected follicles became greatly enlarged typically 3 to 5 times with the normal adjacent follicles. The immunohistochemical expression is CD45+, CD20+, CD30-, and CD15- very similar to NLPHL with weakly expression of Bcl-2 in the mantle cell lymphocytes but CD10 is negative. (10,11)
2)NLPHL: Nodular Lymphocyte Predominantly Hodgkin Lymphoma is a monoclonal proliferation of B-cell characterized by nodular, or nodular and diffuse proliferation of scattered large neoplastic cells knows as popcorn or Lymphocyte Predominant cells (LP cells) formerly called L/H cells. These cells reside in large meshworks of follicular dendritic cells processes that are filled by non neoplastic lymphocytes and histiocytes. (12)
3)FLORAL VARIANT OF A NODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA: Is a specific variant of nodal marginal zone lymphoma with "floral" lymph follicles in patients with lymphadenopathy, either local or systemic, and good performance status (0), and none had fever, weight loss, or night sweating. Histological, all lesions had a distinctive morphology, with proliferation of medium-sized atypical lymphoid cells in the marginal zone, hyperplasic lymph follicles with enlarged germinal centers, and a thickened mantle zone. In places, folliculolysis was observed. On immunohistochemical staining, the atypical lymphoid cells showed a B-cell phenotype (CD20 +), IgM positivity and negativity for CD5, CD10, CD23, CD43, bcl-6, and IgD.
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